Ключевые моменты:

• Оценка увеличенных лимфатических узлов с помощью УЗИ включает оценку размера, формы, эхогенности, границ и наличия кровеносных сосудов. Обычно стандартный размер лимфатических узлов меньше 1 см, но он варьирует в зависимости от расположения в теле от 0,5 до 2 см.

• Патологические лимфатические узлы заметно гипоэхогенны, особенно в воротах, и могут иметь неровные границы, увеличенную толщину кортикального слоя и повышенную периферическую васкуляризацию.

• У пациентов с увеличенными шейными лимфатическими узлами трепан-биопсию можно безопасно выполнять под УЗ-контролем у постели больного. Биопсия лимфатических узлов менее 1 см не рекомендуется, поскольку процедура имеет низкую диагностическую ценность и представляет ненужный риск для пациента.

Повышение доступности портативных ультразвуковых аппаратов позволило медикам безопасно выполнять процедуры у постели больного, включая чрескожную игловую биопсию лимфатических узлов головы, шеи, подмышечных и паховых лимфатических узлов. Разграничение патологических и реактивных лимфатических узлов важно для диагностики и принятия решения о проведении биопсии. В данной главе основное внимание уделяется оценке поверхностных лимфатических узлов шеи. Основные принципы, описанные в этой главе, могут быть применены к поверхностным лимфатическим узлам, в частности надключичным, подмышечным и паховым.

а) Нормальная анатомия. Лимфатические узлы представляют собой одиночные структуры, состоящие из лимфоидной ткани и распределенные по ходу лимфатических сосудов. Лимфатический узел анатомически разделен на внешнюю кору и внутренний мозговой слой и окружен фиброзной капсулой. Лимфатические приносящие сосуды доставляют лимфу к узлу через кору, тогда как лимфатические выносящие сосуды переносят лимфу от узла, выходя из ворот. Лимфатические узлы пронизаны кровеносными сосудами, и артерия, и вена входят в лимфатический узел в воротах и выходят из них (рис. 1).

Таким образом, нормальные лимфатические узлы не более 0,7-1 см, но размер лимфатических узлов в норме сильно варьирует от 0,5 до 2,0 см в зависимости от расположения в теле. Нормальное расположение лимфатических узлов головы и шеи изображено на рис. 2. В шейных цепях обычно можно идентифицировать по крайней мере шесть узлов. Нормальный размер шейных узлов колеблется от 0,3 до 0,8 см. Лимфатические узлы в верхней части шеи, особенно поднижнечелюстные и верхние шейные, как правило, больше.

Поверхностные лимфатические узлы диаметром менее 12 мм часто не обнаруживаются при физикальном обследовании, тогда как узлы более 15 мм почти всегда обнаруживаются при пальпации. Недостатком КТ при оценке лимфатических узлов шеи является ее неспособность отобразить продольный диаметр увеличенных узлов и дифференцировать границы узлов от соседних сосудов. Оценка поверхностных лимфатических узлов надежно отработана с помощью УЗИ.

Двумерное (2D) УЗИ позволяет точно оценить местоположение лимфатического узла, его размер, форму, границы, внутреннюю структуру, матовость и отек прилегающих мягких тканей, а цветовое допплеровское картирование позволяет охарактеризовать особенности сосудистого кровотока.

б) Регистрация изображения. Высокочастотный линейный ультразвуковой датчик (5—15 МГц) обеспечивает максимальное разрешение мягких тканей, обеспечивая при этом адекватное проникновение на глубину от 6 до 10 см для визуализации лимфатических узлов, сосудов и мягких тканей.

Для получения оптимального изображения лимфатических узлов шеи надо положить пациента на спину с подушкой между лопатками. Поверните голову в противоположную сторону, вытянув шею. Начать надо со сканирования шеи в поперечном сечении в подподбородочной области. Затем двигайте датчик к поднижнечелюстной области так, чтобы он находился параллельно нижнему краю нижней челюсти, и направить ультразвуковой луч вверх к голове. Следует перемещать датчик в сторону угла нижней челюсти.

Чтобы получить изображение околоушных лимфатических узлов, надо сдвигать датчик вверх от угла нижней челюсти над околоушной железой. Чтобы получить изображение шейных лимфатических узлов, следует начать с угла нижней челюсти с положением датчика в поперечной ориентации. Двигайте датчик вниз, чтобы последовательно оценить верхние, средние и нижние шейные узлы вдоль внутренней яремной вены и общей сонной артерии от угла нижней челюсти до места соединения внутренней яремной и подключичной вен.

Лимфатические узлы оцениваются с помощью 2D и цветового допплеровского ультразвукового картирования. 2D-ультразвук используется для оценки размера, формы, границ и эхогенности лимфатических узлов; надо измерить диаметры по длинной и короткой осям; оценить внутриузловой некроз и кальциноз, а также матовость и отек мягких тканей. Цветовое допплеровское картирование кровотока или энергетическая ультразвуковая допплерография используется для оценки сосудистой сети лимфатических узлов.

в) Интерпретация изображения. Нормальный размер лимфатических узлов головы и шеи обычно менее 0,8 см. Диагностическая ценность биопсии увеличивается с увеличением размера лимфатических узлов, а специфичность может снижаться, если выполняется биопсия узлов размером менее 1 см. Нормальные лимфатические узлы имеют овальную форму и однородную эхотекстуру. Внешняя кора в норме гипоэхогенная из-за лимфоидных фолликулов, тогда как центральный мозг гиперэхогенен из-за густой сети лимфатических канатиков и синусов (рис. 3). В центре лимфатических узлов могут быть четко выраженные эхогенные очаги.

С возрастом наблюдаются атрофия лимфатических узлов с истончением коркового слоя и жировое замещение ворот.

Аномальные лимфатические узлы имеют различные характеристики. Наличие тонких гипо-эхогенных ворот подозрительно на патологический лимфатический узел, который инфильтрирован, воспален или злокачественен. Метастазы в лимфатические узлы заметно гипоэхогенны с неоднородной эхотекстурой и часто меняют форму с овальной на круглую с отношением длинной оси к короткой менее 2 (рис. 4). Асимметричное утолщение коры наблюдается при субкапсулярной и синусоидальной метастатической инвазии.

Толщина кортикального слоя более половины поперечного диаметра ворот является патологической. Метастатические лимфатические узлы, как правило, имеют резкие границы узла из-за интранодальной инфильтрации опухоли. Однако при экстракапсулярной инвазии в запущенных опухолях границы нечеткие и может быть виден отек окружающих мягких тканей с узловатой матовостью (рис. 5).

Когда цветовое допплеровское картирование кровотока или энергетическая допплерография применяется к нормальным либо реактивным лимфатическим узлам, васкуляризация в первую очередь проявляется в прикорневых и перихилярных областях. Напротив, злокачественные лимфатические узлы, как правило, показывают повышенную периферическую васкуляризацию (рис. 6). Патологические лимфатические узлы с очагами некроза имеют неоднородный вид с практически отсутствующей васкуляризацией (рис. 7).

г) Биопсия лимфатических узлов. Оценка лимфатических узлов головы и шеи при подозрении на лимфому традиционно проводилась с помощью эксцизионной биопсии. Трепан-биопсия увеличенных лимфатических узлов под контролем УЗИ имеет явные преимущества перед эксцизионной биопсией (снижение воздействия ионизирующего излучения и заболеваемости) и в настоящее время предпочтительнее ТАБ. Недавнее исследование показало, что трепан-биопсия под контролем УЗИ имеет более высокую чувствительность (92 против 50%) и диагностическую точность (99 против 90%) по сравнению с ТАБ при дифференциальной диагностике злокачественной и доброкачественной лимфаденопатии.

Наиболее важно, чтобы трепан-биопсия под контролем УЗИ была безопасно выполнена у постели больного под местной анестезией у пациентов с высоким риском операции.

В общем трепан-биопсия шейных лимфатических узлов под контролем УЗИ предпочтительнее, чем ТАБ, особенно если велико клиническое подозрение на лимфому. Окончательный диагноз может быть поставлен с помощью трепан-биопсии, поскольку в образцах трепан-биопсии сохраняется клеточная структура. Чувствительность и специфичность трепан-биопсии под контролем УЗИ для диагностики лимфомы составили от 89 до 97% и от 97 до 99% соответственно. 146 из 155 (94%) обследованных пациентов, которым был поставлен гистологический диагноз с помощью трепан-биопсии под контролем УЗИ, достигли чувствительности, специфичности и диагностической точности 97,9; 99,1 и 97,9% соответственно без сопутствующих осложнений.

ТАБ под контролем УЗИ является стандартным методом для обработки узелков в щитовидной железе и обычно используется для оценки повреждений других тканей головы и шеи, таких как слюнные железы. Целью ТАБ является получение клеточного материала из аспирата и использование аналитических методов, таких как иммуноцитохимия, проточная цитометрия, цитогенетика и молекулярная генетика, для постановки диагноза. Центральную биопсию под контролем УЗИ также можно использовать для оценки поражений слюнных желез головы и шеи с высокой диагностической точностью. Для лимфатических узлов шеи в целом предпочтительнее проводить трепан-биопсию под контролем УЗИ, чем ТАБ. В табл. 1 перечислены показания для биопсии шеи под контролем УЗИ.

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового исследования. Следует ввести иглу 21G, желательно иглу-бабочку, в нужный лимфатический узел. Создать в шприце постоянное отрицательное давление. Выполнить несколько проникновений иглы вперед и назад через узел. Затем следует вносить легкие изменения в направление, глубину и ориентацию с каждым проникновением. Далее сбросить отрицательное давление, пока игла все еще находится в лимфатическом узле. Извлечь иглу и использовать положительное давление в шприце, чтобы выделить содержимое из пластиковой части иглы или бабочки на предметные стекла.

2. Трепан-биопсия под контролем ультразвукового исследования. Хотя можно провести биопсию любого подозрительного лимфатического узла, перед попыткой проведения трепан-биопсии необходимо обязательно оценить анатомию, чтобы избежать повреждения нервов и сосудов. Предоперационное ультразвуковое сканирование позволяет идентифицировать соседние нервы и сосуды, а прямая визуализация кончика иглы во время процедуры позволяет избежать прокола соседних структур. Надо установить ультразвуковой датчик прямо над узлом и уточнить положение, эхогенность и васкуляризацию узла (рис. 8).

После повторного подтверждения целевого узла надо продезинфицироать поверхность кожи, покрыть поверхность вокруг места процедуры салфетками и надеть стерильную оболочку на датчик. Устройства трепан-биопсии имеют полую продвигающуюся иглу, в которой находится игла для биопсии. Игла продвигается и вводится в лимфатический узел, а биопсийная игла с пружиной отпускается, чтобы взять образец ткани. Необходимо отцентрировать лимфатический узел на экране и ввести продвигающуюся иглу под прямой визуализацией и углом от 60 до 90° относительно кожи (рис. 9). Следует подвести кончик иглы к наружному краю лимфатического узла; это особенно важно, когда узел меньше 2 см в диаметре (рис. 10).

Игла для биопсии выходит на 2 см за введенный кончик иглы, поэтому очень важно избегать прокола любых рядом лежащих сосудов. Если лимфатический узел является поверхностным, предпочтительнее использовать иглу для биопсии большого диаметра (14G), при этом риск осложнений при поверхностной биопсии невелик. Если существует значительный риск повреждения соседних структур, можно безопасно использовать иглу для биопсии 18G. После подтверждения местоположения кончика иглы следует вывести иглу для биопсии. Оценить качество образца ткани в игле (рис. 11), а затем поместить его в контейнер с фиксирующим раствором.

к) Тонкости и ловушки:

• Лимфатические узлы можно отличить от тромбов глубоких вен, наклоняя датчик для определения границ узла.

• Ключевыми характеристиками, отличающими злокачественные лимфатические узлы, являются их круглая форма и гипоэхогенные ворота.

• По возможности оцените несколько поверхностных лимфатических узлов, прежде чем выбирать узел для биопсии.

• Ультразвуковая оценка важна для выявления соседних кровеносных сосудов и нервов, чтобы избежать и подтвердить правильное положение кончика иглы перед выведением ее при выполнении трепан-биопсии.

• Медицинские работники должны набраться опыта проведения биопсии на крупных лимфатических узлах под контролем УЗИ, прежде чем пытаться провести биопсию лимфатических узлов менее 2 см в диаметре.

• Определите ворота лимфатического узла и по возможности избегайте биопсии ворот из-за наличия там сосудов. Контролируйте любое кровотечение с помощью прямого давления на ткани в течение 5-10 мин.

• При принятии решения о выполнении биопсии лимфатических узлов проанализируйте политику учреждения в отношении малоинвазивных процедур у пациентов с геморрагической гемостазиопатией или антикоагулянтной терапией.

л) Случай 1:

- Описание клинического случая. 58-летняя женщина со склеродермией и легочной гипертензией обратилась в больницу с жалобами на болезненность шейных лимфатических узлов в течение 2 нед. Она постоянно принимала антикоагулянты, амбризентан, преднизон (5 мг), силденафил и нифедипин. Первоначально у нее развилось увеличение задних шейных лимфатических узлов справа. Впоследствии у нее развилась генерализованная боль вдоль передних и задних шейных и подмышечных групп лимфатических узлов с обеих сторон. При физикальном обследовании обнаруживается болезненный подвижный лимфатический узел размером 2,5 см в средней группе передних шейных лимфатических узлов.

- Результаты УЗИ. УЗИ шеи выявляет болезненный лимфатический узел размером 2,8x3,0 см вдоль средней шейной группы (рис. 12).

- Итоги и заключение. Клинический синдром болезненной регионарной лимфаденопатии с конституциональными симптомами, включая лихорадку, потерю массы тела и ночную потливость, позволил поставить следующий дифференциальный диагноз: реактивный лимфаденит, диссеминированная грибковая инфекция, лимфома и метастатический рак. В случае увеличения лимфатических узлов, когда предполагается диагноз лимфомы, рекомендуется проведение трепан-биопсии. Биопсия лимфатического узла у этой пациентки выявила плоскоклеточный рак. КТ выявила первичную опухоль в легком и обширные метастазы по всему телу. Результаты трепан-биопсии позволили быстро поставить патологический диагноз и избежать более инвазивной биопсии.

Трепан-биопсия обычно рекомендуется пациентам с постоянно увеличенными лимфатическими узлами. Трепан-биопсия сохраняет структуру тканей узла и позволяет провести, если необходимо, цитогенетическое тестирование, проточную цитометрию и дополнительное окрашивание. При подозрении на инфекцию образцы трепан-биопсии должны обрабатываться в двух разных контейнерах: один контейнер со стандартным 10% формалином для патологии и один стерильный контейнер для микробиологии, чтобы провести посев и окрашивание.

м) Случай 2:

- Описание клинического случая. 21-летняя женщина без проблем со здоровьем поступила в больницу с прогрессирующей надключичной и подмышечной лимфаденопатией слева. Лимфатические узлы были впервые замечены во время беременности 4 мес назад, а их количество и размер увеличились. Она сообщает о потере массы и ночном потоотделении, но отрицает кашель, выделение мокроты, контакт с больными туберкулезом и зарубежные поездки. Физикальный осмотр выявил худую, встревоженную женщину с тремя шейными лимфатическими узлами (размером 2-3 см, безболезненными и подвижными), одним поднижнечелюстным лимфатическим узлом размером 2 см и несколькими подмышечными лимфатическими узлами слева (размером 2-4 см).

- Результаты УЗИ. УЗИ шеи у постели больного выявило несколько увеличенных шейных и подмышечных лимфатических узлов, подозрительных на злокачественные (рис. 13 и 14).

- Итоги и заключение. Трепан-биопсия с использованием иглы для биопсии 18G выполняется под контролем УЗИ в режиме реального времени. Всего было получено три основных образца, и у пациентки была диагностирована лимфома Ходжкина. На основании результатов трепан-биопсии не было необходимости в эксцизионной биопсии.

Трепан-биопсия поверхностных шейных или подмышечных лимфатических узлов может быть безопасно выполнена у постели больного под контролем УЗИ в режиме реального времени. Когда будет получен адекватный образец трепан-биопсии, пациентам может не выполняться эксцизионная биопсия, более инвазивная процедура с высоким уровнем заболеваемости.

н) Контрольные вопросы:

1. Какие из лимфатических узлов (рис. 15) наиболее подозрительны на злокачественные?

Ответ: Г. Рисунок Г показывает у пациента с лимфомой Ходжкина большой (>2 см) лимфатический узел круглой формы, гипоэхогенный. На рисунке А показан нормальный глубокий шейный лимфатический узел, прилегающий к сонной артерии, небольшой (5 мм), овальной формы и с нормальными жировыми воротами. На рисунках Б и В показаны реактивные бедренные лимфатические узлы, которые увеличены, но имеют сохраненную структуру (овальная форма, жировые ворота) у пациентов с панникулитом нижних конечностей и острой волчанкой соответственно. Обратите внимание на общие бедренные сосуды, расположенные глубже лимфатического узла, на рисунке Б.

2. У 67-летнего мужчины с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гиперлипидемией и курением в анамнезе обнаружена поднижнечелюстная «шишка» справа. Он заявляет, что опухоль безболезненна и возникла несколько недель назад. Каков следующий наиболее целесообразный шаг на основании результатов УЗИ у постели больного?
A. Тонкоигольная аспирационная биопсия.
Б. Разрез и дренаж.
B. Эксцизионная биопсия.
Г. Трепан-биопсия.

Ответ: А. Заполненная жидкостью структура, которая демонстрирует вид кровотока по типу «ливневого дождя», соответствует слюнной железе.

Лучшим диагностическим подходом будет выполнение ТАБ жидкости для выявления инфекции или злокачественного новообразования. В настоящее время не показаны ни разрез и дренирование, ни трепан-биопсия, ни эксцизионная биопсия.

3. Каков следующий, наиболее подходящий шаг в исследовании поражения (стрелка) медиальнее общей сонной артерии (*) (рис. 16)?
A. Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологией.
Б. Трепан-биопсия при патологии.
B. Проведите КТ.
Г. Проведите МРТ.

Ответ: А. У данного пациента небольшая простая киста в щитовидной железе. ТАБ является предпочтительным методом диагностики щитовидной железы, независимо от кистозного или солидного очага поражения. Ни трепан-биопсия, ни эксцизионная биопсия не рекомендуются, так как у данного пациента, вероятно, доброкачественная киста. Дополнительная визуализация, либо КТ, либо МРТ, редко показана при поражении щитовидной железы, за исключением случаев экстратиреоидного поражения.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ при блокаде периферических нервов у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2024