УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)

Ключевые моменты:

• Измерение диаметра оболочки зрительного нерва с помощью УЗИ глаза представляет собой быстрый неинвазивный метод оценки повышенного внутричерепного давления у постели больного, при этом значение более 5 мм считается повышенным.

• УЗИ глаза является ценным инструментом при оценке травм и может использоваться для оценки инородных тел, перфорации глаза, травматических отслоений, смещения хрусталика и кровоизлияния в стекловидное тело.

• У пациентов с нетравматичной потерей зрения УЗИ глаза может использоваться для оценки заднего отслоения стекловидного тела (ЗОСТ) или сетчатки и оценки кровотока в центральных артерии и вене сетчатки.

Поверхностное расположение глаза и заполненная жидкостью структура идеально подходят для УЗИ у постели больного. Четко определенные границы глазного яблока и более глубокие структуры глаза, включая зрительный нерв, артерию и вену сетчатки, могут быть легко определены с помощью УЗИ. Хотя УЗИ глаза появилось в офтальмологической литературе с конца 1950-х гг., мы начали оценивать его диагностический потенциал только с конца 1990-х гг.. Требуется минимальная подготовка для приобретения навыков проведения УЗИ глаза у постели больного для получения достоверных результатов.

УЗИ глаза у постели больного особенно полезно, когда физикальное обследование ограничено ярким освещением, отеком лица или болью из-за травмы. УЗИ глаза позволяет быстро оценить потенциально угрожающие зрению состояния, когда обследование у офтальмолога или визуализация с помощью КТ или МРТ могут быть недоступны или отложены. Кроме того, УЗИ глаза позволяет медикам оценивать заднюю камеру глаза, когда прямая визуализация через линзу ограничена гифемой, гипопионом или катарактой. Неинвазивная оценка повышенного внутричерепного давления (ВЧД) также может быть выполнена с помощью УЗИ глаза.

Представляем пять основных показаний для проведения УЗИ глаза:
• Острая потеря зрения (частичная или полная).
• Травма глазного яблока.
• Нетравматическая боль в глазах.
• Инородное тело глаза.
• Повышенное ВЧД.

а) Нормальная анатомия. Глазное яблоко на УЗИ обычно выглядит как круглая четко очерченная анэхогенная структура (рис. 1 и 2). Передне-задний диаметр человеческого глаза — от 24 до 25 мм с минимальными отклонениями в зависимости от человека. Роговица выглядит как тонкий дугообразной формы гиперэхогенный слой, параллельный вышележащему веку и прилегающий к склере. Передняя камера находится под роговицей и заполнена водянистой средой, поэтому на УЗИ она кажется анэхогенной.

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 1. Нормальная анатомия глаза
УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 2. Нормальное изображение глаза при ультразвуковом исследовании

Радужная оболочка и переднее поле хрусталика составляют заднюю стенку передней камеры и имеют вид гиперэхогенной линии, примыкающей к зрачковой апертуре. Хрусталик выглядит как двояковыпуклая структура с четкими передними и задними краями и анэхогенным центром.

Кзади от хрусталика находится большое анэ-хогенное пространство, которое представляет собой стекловидное тело. У молодых пациентов стекловидное тело выглядит черным (анэхогенным), но у пожилых в стекловидном теле рассеиваются малые низкоинтенсивные эхосигналы («мушки перед глазами») из-за синерезиса стекловидного тела или размягчения стекловидного геля. Сетчатка, сосудистая оболочка и склера образуют заднюю границу глазного яблока, эти слои не могут быть дифференцированы с помощью УЗИ, за исключением случаев присутствия патологических признаков, таких как отслоение сетчатки (ОС).

Кзади от глазного яблока можно определить зрительный нерв и окружающую его эхогенную ретроорбитальную клетчатку. Зрительный нерв проходит кзади и выглядит как эхогенная линейная структура, перпендикулярная сетчатке. Зрительный нерв окружает гиперэхогенная оболочка, он входит в глаз немного ниже и медиальнее заднего полюса глазного яблока. С помощью тонкой регулировки наклона датчика продольно в центре экрана можно определить зрительный нерв.

Центральная артерия и вена сетчатки находятся в центре зрительного нерва и могут быть идентифицированы с помощью цветового допплеровского картирования кровотока над дистальным отделом зрительного нерва. Центральную артерию и вену сетчатки можно отличить друг от друга, оценивая формы волны с помощью импульсно-волнового допплера. Изображения как в поперечном, так и в сагиттальном сечении массива орбитальных костей создают акустические тени, которые формируют боковые границы глазного яблока.

б) Регистрация изображения. Поскольку глаз расположен поверхностно и требует высокого разрешения для оценки изображений, для проведения исследования выбирают высокочастотный линейный датчик (7,5 МГц или выше). Офтальмологи часто используют датчики с более высокими частотами (20—50 МГц) для получения максимального разрешения. Следует выбрать 2-мерный режим (В-режим) УЗИ и преднастройки (пресет) исследования «глаз».

Пациент должен лежать на спине. Изголовье кровати может быть приподнято, если пациент не может лежать полностью горизонтально. Обследование проводится при закрытых веках пациента. Обильное количество геля для УЗИ должно покрыть все веко, чтобы датчик можно было установить на геле, не оказывая давления на глаз. Охлаждение геля для УЗИ увеличивает его вязкость и позволяет гелю легко распределяться. Хотя гель для УЗИ безопасен при попадании в глаза, мы рекомендуем использовать стерильный гель или накладывать прозрачную пленочную повязку, например Tegaderm (ЗМ, St. Paul, MN), на веко, чтобы предотвратить загрязнение конъюнктивы.

Кроме того, прозрачная пленка может улучшить комфорт пациента и должна быть аккуратно удалена, не выдергивая волоски на бровях или ресницы.

Стоя рядом с пациентом, сначала следует просканировать здоровый глаз и сравнить внешний вид нормального глаза с патологически измененным. Начинать сканирование надо в поперечном сечении, поместив датчик поперек века так, чтобы маркер датчика был направлен вправо от пациента (рис. 3). Врач может опереть запястье в области скуловой дуги или переносицы пациента для стабилизации и улучшения качества изображения. Следует попросить пациента смотреть прямо перед собой и определить роговицу, радужную оболочку, хрусталик, стекловидное тело, сетчатку и зрительный нерв.

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 3. Положение датчика. Датчик держат как ручку, опираясь рукой на скуловую дугу или переносицу, чтобы получить поперечное (А) и сагиттальное (В) сечения

Датчик, возможно, потребуется расположить немного сбоку и под углом к внутренней поверхности глаза, чтобы получить истинное продольное сечение глаза, включая зрительный нерв. Затем надо отрегулировать глубину изображения, чтобы определить позади от глазного яблока от 1 до 2 см зрительного нерва. Необходимо систематически наклонять или поворачивать датчик, чтобы полностью видеть весь глаз на всех участках. Удерживая датчик по центру глаза, следует попросить пациента медленно посмотреть во все четыре стороны и оценить глаз на предмет каких-либо отклонений.

Объекты, которые исчезают при движении глаза, скорее всего являются артефактами, а не настоящей патологией.

После получения изображения в поперечном сечении надо повернуть датчик на 90° по часовой стрелке в сагиттальной плоскости так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону головы пациента. Получить срединное сечение роговицы, радужной оболочки, хрусталика, стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва. Повторить процесс наклона или поворота датчика, сохраняя неподвижный взгляд пациента. Сканировать всю орбиту от медиального до латерального края, отмечая любые отклонения и коррелируя результаты с теми, которые видны на поперечных изображениях. Вернувшись к исходному срединному сечению глаза, следует удерживать датчик неподвижно и попросить пациента медленно посмотреть во всех четырех направлениях, чтобы оценить экстраокулярные мышцы.

После осмотра глазного яблока следует оценить диаметр оболочки зрительного нерва. Измерить диаметр оболочки зрительного нерва на поперечном и сагиттальном изображениях срединной части глаза, а затем оценить центральную артерию и вену сетчатки с помощью цветового картирования кровотока и импульсно-волнового допплера.

Несмотря на то что исследования на животных предполагают, что длительное высокочастотное УЗИ глаза безопасно, данных исследований немного. Глаз считается особенно чувствительным органом к потенциальным механическим и тепловым эффектам ультразвуковой энергии. Использование заданной преднастройки УЗИ глаза ограничивает механическую и тепловую мощность датчика до относительно безопасных уровней; тем не менее УЗИ глаза по-прежнему должно выполняться в соответствии с принципом «так низко, как только можно». Ограничение продолжительности УЗИ глаза (особенно количество времени, проведенное с датчиком в одном положении) и минимизация использования цветового картирования кровотока и спектрального допплеровского УЗИ (режимы с более высокой тепловой мощностью, чем стандартная двумерная визуализация) могут уменьшить потенциальный риск повреждения чувствительных тканей глаза.

в) Интерпретация изображения:

1. Экстраокулярные движения и зрачковый рефлекс. Значительный периорбитальный отек может помешать оценке экстраокулярных мышц и светового рефлекса зрачка, а УЗИ глаза может быть ценным вспомогательным средством у таких пациентов. В поперечном или сагиттальном сечении следует найти переднюю камеру, радужную оболочку, хрусталики глаза, а затем попросить пациента посмотреть во всех четырех направлениях, чтобы оценить движения глаза с помощью УЗИ. Чтобы оценить зрачковый рефлекс, следует поместить пациента в темную комнату и расположить датчик в поперечном сечении вдоль нижнего века чуть выше подглазничного гребня. Отклоняйте датчик наверх, пока не будет определяться зрачок (рис. 4).

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 4. Зрачковая апертура. Чтобы проверить зрачковый световой рефлекс, можно получить изображение зрачка и радужки в корональном сечении, поместив датчик под нижнее веко и наклонив его вверх

Следует посветить в закрытое веко противоположного глаза и обратить внимание на сужение зрачка на экране. Диаметр зрачка до и после сужения можно измерить и оценить у пациентов с риском церебральной грыжи, но результаты измерений могут быть завышены или занижены относительно реального диаметра из-за сканирования в наклонной плоскости.

2. Вывих хрусталика. Вывих хрусталика является причиной острой потери зрения при закрытой травме. В норме хрусталик располагается непосредственно кзади от радужной оболочки и прикрепляется к цилиарному телу поддерживающими связками. Если эти связки травматически разорваны, хрусталик может сместиться. Полный вывих хрусталика виден на УЗИ, когда он находится в отдаленном месте. Чаще всего хрусталик смещен кзади и виден плавающим в стекловидном теле (рис. 5), хотя он может быть смещен кпереди или вбок. Подвывих хрусталика, как правило, более незаметный, и его трудно диагностировать. При подозрении на подвывих хрусталика оценивают положение хрусталика при движении глаз. Линза обычно остается фиксированной при движении глазного яблока, но если имеется подвывих линзы, она при движениях глаза может скользить за радужку.

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 5. Вывих хрусталика. Смещенный хрусталик представляет собой двояковыпуклую структуру с гиперэхогенными границами, плавающими в стекловидном теле

3. Кровоизлияние в стекловидное тело. Кровоизлияние в стекловидное тело может вызывать такие симптомы, как появление мушек перед глазами, фотопсия и нарушение зрения. Может возникать либо спонтанно при диабетической ретинопатии, либо в сочетании с травмой, ОС или задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ). На УЗИ кровоизлияние в стекловидное тело (рис. 6) представляет собой неоднородные эхогенные слои в задней камере, которые могут колебаться при движении глазного яблока, подобно одежде в стиральной машине.

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 6. Острое кровоизлияние в стекловидное тело выглядит как мутный, неоднородно эхогенный материал, наслоенный сзади. Обратите внимание на то, что изображение преувеличено, чтобы подчеркнуть кровоизлияние в стекловидное тело

4. Отслоение сетчатки и заднее отслоение стекловидного тела. ОС и ЗОСТ имеют характерные признаки, которые трудно обнаружить с помощью офтальмоскопа. Однако оба эти состояния можно легко диагностировать с помощью УЗИ глаза. ЗОСТ чаще всего возникает у пожилых людей и пациентов с миопией. Такое отслоение возникает из-за отделения стекловидного тела от задней части сетчатки, и пациенты жалуются на то, что видят «мушки перед глазами» или короткие вспышки (фотопсия). ОС возникает из-за отделения сенсорной части сетчатки от пигментного эпителия. Существует несколько причин ОС, но наиболее частой является острое ЗОСТ с перфорацией сетчатки.

Клинически ОС может предшествовать усиление визуализации мушек или вспышек перед глазами, за которыми следуют ощущение опускающегося занавеса и потеря поля зрения. Если ОС затрагивает желтое пятно, это может привести к потере центрального зрения и снижению остроты зрения.

ОС выглядит на УЗИ в виде толстых гиперэхогенных мембраноподобных структур с множеством складок, которые, по-видимому, отрываются от задней поверхности глазного яблока и перемещаются вместе с движениями глаза (рис. 7). Отслоения стекловидного тела выглядят аналогично линейным структурам, оторванным от задней поверхности глазного яблока (рис. 8), но они более тонкие и гладкие, чем ОС, и имеют более подвижный, волнообразный внешний вид. Сетчатка прочно прикреплена к сосудистой оболочке кзади от зрительного нерва и спереди от зубчатого края цилиарного тела. Следовательно, ОС не пересекают зрительный нерв и не распространяются на цилиарное тело, а ЗОСТ может. В поперечных сечениях желтое пятно можно увидеть латерально (височно) от зрительного нерва, и с помощью УЗИ возможно различить желтое пятно.

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 7. Отслоение сетчатки. Толстая гиперэхогенная складчатая сетчатка отслоилась от задней стенки глазного яблока, что соответствует большому отслоению сетчатки
УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 8. Заднее отслоение стекловидного тела (ЗОСТ) представляет собой гладкую гиперэхогенную структуру задней стенки глазного яблока

Отслоение сосудистой оболочки, при котором она отделяется от подлежащей склеры, также может выглядеть как ЗОСТ или ОС, но отслойку сосудистой оболочки можно отличить по ее гладкой, выпуклой форме, которая не перемещается при движении глаз и, возможно, распространяется вперед, включая в себя цилиарное тело.

5. Внутриглазное инородное тело. Пациенты с внутриглазным инородным телом (ВГИТ) обычно жалуются на острую боль в глазу или визуальные изменения. ВГИТ бывают скрытыми или травматическими и могут привести к образованию катаракты, инфекции, разрывам сетчатки, ОС и дегенерации сетчатки. Практически во всех случаях ВГИТ необходимо удалять хирургическим путем. Хотя КТ остается «золотым стандартом», УЗИ у постели больного чувствительно (87-96%) и специфично (92-96%) для диагностики ВГИТ, независимо от рентгеноконтрастности объекта. Металл, стекло и пластиковые частицы ВГИТ имеют неровные края, обладают высокой отражающей способностью и создают предсказуемые артефакты, такие как реверберация, артефакты «опускания занавеса» и акустическую тень (рис. 9).

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 9. Инородное тело глаза (ИТГ). Металлическое инородное тело глаза рассматривается как гиперэхогенная структура внутри стекловидного тела с соответствующим артефактом реверберации

Дерево или органические частицы менее эхогенные и более сложные для обнаружения, особенно если они находятся рядом с высокоэхогенной радужной оболочкой или сетчаткой. Пузырьки внутриглазного воздуха обладают высокой отражающей способностью и могут быть ошибочно приняты за ВГИТ; однако пузырьки воздуха не меняются по внешнему виду или эхогенности при изменении угла наклона преобразователя. Пузырьки воздуха часто перемещаются при движении глаз, тогда как ВГИТ остаются в статическом положении.

6. Перфорация глаза. Перфорация глаза является показанием к неотложной хирургической операции в офтальмологии. При закрытой или проникающей травме перфорация глазного яблока обычно считается противопоказанием к проведению УЗИ глаза, поскольку давление датчика может повысить внутриглазное давление и ухудшить экструзию стекловидного тела. Однако перфорацию глазного яблока сложно диагностировать при физикальном обследовании. Имеются многочисленные сообщения о выявлении перфорации глаза с помощью УЗИ, а исследования на животных показывают, что при УЗИ глаза возникает лишь минимальное повышение внутриглазного давления. УЗИ глаза должно выполняться, как описано ранее, с наложенной сверху прозрачной пленочной повязкой и датчиком, находящимся в большом слое из ультразвукового геля (толщиной 1—2 дюйма), чтобы минимизировать давление на глазное яблоко.

Ультразвуковая картина перфорации глаза включает искривление склеры, асимметричную потерю нормальной сферической формы глазного яблока и уплощение или сжатие передней камеры (рис. 10). Если на УЗИ была обнаружена перфорация глаза, обследование следует прекратить и немедленно обратиться к офтальмологу.

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 10. Видны перфорация глазного яблока с потерей его гладкой сферической формы и коллапс передней камеры, а также большое кровоизлияние в стекловидное тело (КСТ)

7. Диаметр оболочки зрительного нерва. Зрительный нерв считается частью центральной нервной системы, поскольку, в отличие от периферической нервной системы, он является продолжением головного мозга. Оболочка зрительного нерва окружает зрительный нерв и состоит из трех слоев мозговых оболочек. Субарахноидальное пространство, окружающее оболочку зрительного нерва, соединено с таким же пространством головного и спинного мозга, поэтому одна и та же спинномозговая жидкость циркулирует в субарахноидальном пространстве вокруг головного, спинного мозга и зрительного нерва. Повышение ВЧД передается через спинномозговую жидкость к оболочке зрительного нерва и приводит к ее расширению. Диаметр оболочки зрительного нерва (ДОЗН) можно измерить с помощью УЗИ.

Во все большем количестве публикаций показана корреляция между повышенным ДОЗН и ВЧД по сравнению с мониторингом внутрижелудочкового давления или доказательствами увеличения ВЧД на КТ-сканах.

Для точного измерения ДОЗН необходимо получить продольный вид поперечного сечения оболочки зрительного нерва. Границы оболочки кажутся резко отграниченными и параллельными друг другу. Поскольку зрительный нерв входит в глазное яблоко немного ниже и медиальнее заднего полюса, идеальное сечение зрительного нерва будет показывать внеосевое изображение передней камеры, радужки и хрусталика. Крайне важно получить продольный вид поперечного сечения оболочки зрительного нерва, поскольку внеосевые изображения приводят к ошибочным измерениям ДОЗН. ДОЗН следует измерять на 3 мм позади от того места, где оболочка зрительного нерва контактирует с сетчаткой.

Субарахноидальное пространство в оболочке зрительного нерва расширяется неравномерно, и наибольшие вариабельность и выраженная реакция на увеличение давления жидкости в субарахноидальном пространстве происходит на 3 мм кзади от соединения «зрительный нерв — сетчатка». В поперечной плоскости надо измерить ширину оболочки зрительного нерва на 3 мм кзади от сетчатки, а затем повернуть датчик на 90° для измерения ДОЗН в сагиттальной плоскости, перпендикулярной первому измерению (рис. 11). Следует повторить данные шаги для противоположного глаза, чтобы получить поперечные и сагиттальные измерения ДОЗН. ДОЗН представлен в виде среднего из данных четырех значений.

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 11. Диаметр оболочки зрительного нерва (ДОЗН). Зрительный нерв выглядит в виде гипоэхогенной трубчатой структуры, отходящей сзади от сетчатки. Диаметр оболочки зрительного нерва измеряется на 3 мм кзади от сетчатки и у этого пациента составляет 4,78 мм (в норме <5 мм)

Любой внутричерепной процесс, вызывающий повышение ВЧД, должен одинаково влиять на ДОЗН обоих глаз. Присутствие одностороннего увеличения ДОЗН предполагает односторонний процесс, такой как неврит зрительного нерва или компрессионная оптическая невропатию. Отек зрительного нерва можно также принять за диск зрительного нерва, выпячивающийся в сетчатку и выступающий в стекловидное тело (рис. 12).

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 12. Диаметр оболочки зрительного нерва заметно расширен до 7,6 мм из-за повышенного внутричерепного давления. Отек зрительного нерва проявляется в виде выпуклости диска зрительного нерва в сетчатку

Предельное значение для увеличенного ДОЗН, коррелирующего с повышенным ВЧД, является спорным. Основываясь на первоначальном исследовании ультразвукового измерения ДОЗН, многие авторы ссылаются на диаметр более 5 мм как на повышенный у пациентов старше 4 лет. Два недавних метаанализа шести исследований оценили корреляцию между ДОЗН и ВЧД выше 20 мм рт.ст. и рассчитали совокупную чувствительность и специфичность от 87 до 90% и от 79 до 85% соответственно; однако пороговое значение для аномального ДОЗН в этих исследованиях варьировало от 5,0 до 5,9 мм, при этом в половине исследований использовалось пороговое значение >5,7 мм. По мере того как пороговое значение для аномального ДОЗН увеличивается с 5,0 до 5,9 мм, чувствительность повышенного ВЧД снижается, а специфичность увеличивается.

Основываясь на имеющейся в настоящее время литературе, ДОЗН может быть лучше использован в качестве начального теста для дифференциального диагноза, а не для исключения повышенного ВЧД. Поэтому мы рекомендуем интерпретировать ДОЗН более 5 мм как ненормальный у пациентов с клиническими проявлениями повышенного ВЧД. В частности, в ситуациях с ограниченными ресурсами или в попытке уменьшить ненужную визуализацию головы ДОЗН можно использовать в качестве скринингового обследования на заболевания, связанные с повышенным ВЧД, такие как туберкулезный менингит, острая горная болезнь или идиопатическая внутричерепная гипертензия.

8. Центральная артерия сетчатки и окклюзия вены. Окклюзия центральной артерии или вены сетчатки проявляется острой безболезненной потерей зрения. Артерия и вена сетчатки окружают в центре зрительный нерв и могут быть визуализированы с помощью цветового допплеровского картирования кровотока на участке входа зрительного нерва в задний отдел глаза. Наличие двунаправленного кровотока указывает на проходимость обоих сосудов, а импульсно-волновой допплер может использоваться для подтверждения движения крови в артериальных и венозных сосудах (рис. 13). Отсутствие цветового потока или потеря формы волны предполагает окклюзию или ишемию сосудов.

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 13. Центральные артерия и вена сетчатки. Цветовое допплеровское картирование кровотока с артериальными и венозными волнами с использованием импульсно-волнового допплера позволяет оценить кровоток в центральной артерии и вене сетчатки (ЦАС + В)

г) Тонкости и ловушки:

• Трудно выявить небольшие инородные тела и тонкие отслоения сетчатки. Увеличение усиления до высоких уровней и затем медленное уменьшение усиления может улучшить обнаружение данных патологических результатов.

• Недостаточное количество геля — частая причина нечетких изображений и нежелательных артефактов. Веко изогнуто, и для поддержания контакта между датчиком и веком необходимо обильное количество геля. Использование большого количества геля улучшает визуализацию глаза и сводит к минимуму давление на глаз.

• Артефакты ультразвукового исследования глаза могут быть ошибочно приняты за патологию. Артефакт реверберации через хрусталик часто встречается в задней камере. Изменение наклона датчика и уменьшение усиления может облегчить установление отличий между артефактами и истинными патологиями. Если подозреваемое аномальное отклонение сохраняется на нескольких изображениях под разными углами и уровнями усиления, то это, скорее всего, патологическая находка.

• При измерении диаметра оболочки зрительного нерва небольшие отклонения отделяют нормальное от аномального. Диаметр оболочки зрительного нерва менее 5 мм является безопасным критерием для исключения повышенного внутричерепного давления у взрослых. Диаметр оболочки зрительного нерва более 5 мм следует рассматривать как отклонение от нормы и изучить возможность дополнительных исследований в зависимости от клинического сценария.

д) Случай 1:

- Описание клинического случая. 62-летний мужчина с артериальной гипертензией, гиперлипидемией и миопией в анамнезе поступает в отделение неотложной помощи с безболезненной потерей зрения на левый глаз на 12 ч. Он описывает, что видит, как «опускается черный занавес», и сообщает о потере верхнего поля зрения в левом глазу. Он вспоминает, как 2 дня назад видел поток «мушек и вспышек перед глазами». Также он жалуется на нечеткое зрение. При осмотре острота зрения 20/30 для правого глаза с корректирующими линзами и 20/200 для левого глаза. Продемонстрирован дефицит поля зрения в верхней и носовой частях левого глаза (30% дефицит). Зрачковые рефлексы и исследование переднего сегмента с помощью щелевой лампы в норме. Прямая офтальмоскопия в целом нормальна.

Дифференциальный диагноз включает отслойку сетчатки, заднюю отслойку стекловидного тела, окклюзию центральных артерии и вены сетчатки или окклюзию ветви. Выполнено УЗИ глаза у постели больного.

- Результаты УЗИ. Гиперэхогенная сетчатка отделена от задней стенки глаза и имеет вид толстой складчатой мембраны, соответствующей отслоению сетчатки. Обратите внимание на V или воронкообразную форму отрыва. Наклон датчика снизу вверх показывает, что сетчатка все еще прикреплена ко входу зрительного нерва. Отмечается временная отслойка сетчатки, что свидетельствует о вовлечении желтого пятна. Бокс цветового допплеровского картирования кровотока располагается над задней частью глаза, где зрительный нерв входит в глаз, а центральная артерия и вена сетчатки находятся в центре зрительного нерва. Виден нормальный двунаправленный кровоток в центральной артерии и вене сетчатки.

- Итоги и заключение. Проконсультирован офтальмологом. Дилатационная непрямая офтальмоскопия подтверждает наличие большой регматогенной отслойки сетчатки с вовлечением желтого пятна и связанного с ней разрыва сетчатки. Больной госпитализирован в отделение офтальмологии для оперативного лечения.

Отслойка сетчатки и заднее отслоение стекловидного тела представляют собой острые причины безболезненной потери зрения, которые легко выявляются при УЗИ глаза у постели больного, но обычно трудно обнаруживаются при прямой офтальмоскопии. Отслойка сетчатки не пересекает зрительный нерв и не распространяется на цилиарное тело, потому что сетчатка фиксирована в задней части сосудистой оболочки в месте входа зрительного нерва и на переднебоковой стороне ниже уровня зубчатого края цилиарного тела.

е) Случай 2:

- Описание клинического случая. 27-летний мужчина поступил в отделение реанимации с билатеральной болью в глазах после драки в баре. Пациента несколько раз били кулаками и ногами по лицу, а также бильярдным кием. Он жалуется на двусторонний отек глазницы (справа больше, чем слева), и он не может открыть оба глаза из-за отека. Он думает, что его зрение может быть нарушено. Его левый глаз болезненный при пальпации вдоль подглазничного гребня с умеренным периорбитальным отеком и экхимозом. Его правый глаз имеет сильный периорбитальный отек и экхимоз. Из-за отека видна только полоска обеих конъюнктив. Правая конъюнктива ярко-красная из-за субконъюнктивального кровоизлияния, а левая конъюнктива выглядит нормальной.

- Результаты УЗИ. УЗИ глаза у постели больного показывает, что глазное яблоко правого глаза потеряло нормальный округлый контур, а это соответствует травматическому разрыву глазного яблока. В заднем отделе видно значительное кровоизлияние в стекловидное тело. Дальнейшее обследование правого глаза на УЗИ прекращается ввиду разрыва глазного яблока.

Левый глаз имеет нормальный внешний вид при УЗИ и нормальных экстраокулярных движениях во всех четырех направлениях в поперечной и сагиттальной плоскостях. Левый зрачок сужается в ответ на свет, падающий на закрытое веко. Данное сечение получается путем размещения датчика на подглазничном гребне в поперечном направлении и отклонением датчика кверху, полого, почти вплотную к лицу. Освещение контралатерального глаза также должно вызывать сокращение зрачков. Нормальное сокращение зрачков исключает афферентный зрачковый дефект, что можно увидеть при травматической оптической невропатии. Также он исключает эфферентный дефект зрачка, который можно увидеть при травматическом повреждении сфинктера радужной оболочки или травматическом ирите.

- Итоги и заключение. КТ лица и орбиты подтверждает наличие перфорации глаза и множественных переломов лицевых костей, включая перелом дна орбиты, без ущемления экстраокулярных мышц. Пациент проконсультирован отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом и офтальмологом и госпитализирован для экстренной хирургической операции по восстановлению разорванного глазного яблока.

УЗИ глаза у постели больного используется для оценки травматических повреждений глаз, особенно когда периорбитальный отек препятствует открытию век. Признаки перфорации глаза при ультразвуковом исследовании включают асимметричную потерю нормальной сферической формы глазного яблока, искривление склеры и уплощение или сжатие передней камеры. Если перфорация глаза обнаружена с помощью УЗИ, исследование следует прекратить, чтобы минимизировать давление на глазное яблоко.

ж) Случай 3:

- Описание клинического случая. 24-летняя женщина с синдромом поликистозных яичников и гипертензией в анамнезе поступает в центр неотложной помощи с временной потерей зрения в течение 1 нед, продолжающейся 1-2 мин и происходящей 3-4 раза в день. Обзор систем выявляет периодические пульсирующие головные боли от легкой до умеренной степени тяжести в течение 1 мес, купирующиеся парацетамолом или ибупрофеном. Она отрицает светобоязнь, рвоту и другие неврологические жалобы. Жизненно важные показатели отличаются повышенным кровяным давлением — 148/92 мм рт.ст. Физикальное обследование глаза пациентки ничем не примечательно. Предпринята попытка фундоскопии, но глазное дно не может быть адекватно визуализировано. Выполняется УЗИ глаза у постели больного.

- Результаты УЗИ. УЗИ глаза у постели больного выявило признаки отека диска зрительного нерва с расширенным ДОЗН (рис. 14). Сосочек зрительного нерва выглядел как гладкое дугообразное гиперэхогенное выпячивание, выступающее в заднюю камеру. ДОЗН заметно расширен, его размер составлял 7,6 мм.

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 14. Расширение оболочки и отек зрительного нерва. Отек зрительного нерва проявляется в виде выпуклости диска зрительного нерва в сетчатку, при этом диаметр оболочки зрительного нерва также заметно расширен и составляет 7,6 мм

- Итоги и заключение. Дифференциальный диагноз в этом случае включал преходящую слепоту, мигрень, идиопатическую внутричерепную гипертензию, тромбоз дурального синуса и обратимую энцефалопатию. Анамнез пациентки и результаты УЗИ глаза указали на диагноз идиопатической внутричерепной гипертензии. КТ, МРТ и магнитно-резонансная венография головного мозга патологических изменений не выявили, за исключением внутриглазного выпячивания головки зрительного нерва. Люмбальная пункция выявила давление 46 см вод. ст. В амбулаторных условиях было дренировано 30 мл спинномозговой жидкости, и давление снизилось до 22 см вод.ст. Пациентка сообщила об уменьшении головной боли. Ей была начата терапия ацетазоламидом 250 мг 4 раза в сутки и прописано наблюдение неврологом.

УЗИ глаза у постели больного может помочь в первичной сортировке пациентов с жалобами на зрение. Спинномозговая жидкость в оболочке зрительного нерва связана с остальной жидкостью центральной нервной системы, а визуализация зрительного нерва может выявить признаки повышенного внутричерепного давления. Ультразвуковые данные о повышенном внутричерепном давлении включают изменение размеров диска /отек диска зрительного нерва) и расширение оболочки зрительного нерва диаметром более 5 мм.

з) Случай 4:

- Описание клинического случая. 37-летний мужчина поступил в отделение реанимации с острой болью в правом глазу и нарушением зрения. Он сообщил, что его ударил по голове летящий бейсбольный мяч. Сразу после удара он почувствовал сильную боль в правом глазу, «мушки» перед глазами и быструю потерю зрения. У него отмечены периорбитальный эк-химоз, субконъюнктивальное кровоизлияние и деформация правого зрачка. Его экстраокулярные мышцы целы, острота зрения ограничена только восприятием света. По данным тонометрии исходное внутриглазное давление составляет 26 мм рт.ст. справа и 18 мм рт.ст. слева. Выполнено УЗИ глаза у постели больного.

- Результаты УЗИ. УЗИ глаза у постели больного выявило задний вывих хрусталика, связанный с кровоизлиянием в стекловидное тело. Гиперэхогенный гетерогенный материал был плавающим по всей задней камере с некоторыми связанными слоями, что соответствует кровоизлиянию в стекловидное тело. Смещенный кзади хрусталик выглядел как гиперэхогенная линзовидная структура, плавающая в зависимой части задней камеры.

- Итоги и заключение. Пациенту поставлен диагноз «задний вывих хрусталика с кровоизлиянием в стекловидное тело». Бесконтрастная КТ лица и орбит дополнительных травм не выявила. Последующая тонометрия показала повышенное внутриглазное давление до 32 мм рт.ст., что соответствовало развитию вторичной глаукомы. После консультации офтальмолога пациенту назначили местное лечение и в конечном итоге провели оперативное лечение.

Острый травматический вывих хрусталика, или эктопия хрусталика, — редкое явление. Переднее или заднее смещение хрусталика вызывает экваториальное расширение глазного яблока и последующее нарушение зональных волокон (или зональное расхождение). Нетравматические причины дислокации хрусталика включают нарушения соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло), гомоцистинурию, синдром псевдоэксфолиации, воспаление [увеит] и послеоперационные осложнения.

и) Контрольные вопросы:

1. Какая из следующих структур составляет заднюю стенку передней камеры глаза?
A. Радужная оболочка глаза.
Б. Заднее поле хрусталика.
B. Роговица.
Г. Стекловидное тело.

Ответ: А. Передняя камера глаза определяется спереди роговицей, а сзади — радужной оболочкой и передним полем хрусталика.

2. 54-летний мужчина с сахарным диабетом, гипертензией, заболеванием периферических сосудов и перенесенным инсультом без остаточных явлений поступил в отделение реанимации с острым стойким монокулярным нарушением зрения на правый глаз, которое началось 27 ч назад. Какие из следующих причин ухудшения зрения НЕ будут обнаружены при УЗИ глаза?
A. Окклюзия центральной артерии сетчатки.
Б. Окклюзия центральной вены сетчатки.
B. Отслойка сетчатки.
Г. Инсульт задней мозговой артерии.
Д. Кровоизлияние в стекловидное тело.

Ответ: Г. УЗИ глаза является отличным диагностическим методом для оценки безболезненной потери зрения и может быстро различить несколько важных патологических этиологий потери зрения. Признаки окклюзии центральной артерии сетчатки или окклюзии центральной вены сетчатки могут быть оценены при использовании цветового картирования кровотока и спектрального допплеровского ультразвука. Наличие отслоения сетчатки, задней отслойки стекловидного тела, отслоения сосудистой оболочки или кровоизлияния в стекловидное тело можно увидеть на стандартном двумерном (В-режиме) изображении задней камеры. Из перечисленных выше вариантов только корковое нарушение зрения, вызванное инсультом задней мозговой артерии, не может быть обнаружено при УЗИ глаза.

Другая этиология острой безболезненной потери зрения, которая не может быть продемонстрирована при УЗИ глаза, включает окклюзию ветви и вены сетчатки.

УЗИ глаза у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 15.

3. Пациенту из вопроса 2 показано УЗИ глаза. Пациент сообщает, что за несколько часов до потери зрения видел больше «мушек перед глазами». Какая патология, которая является причиной нарушения зрения у пациента, видна на рис. 15?
A. Кровоизлияние в стекловидное тело.
Б. Отслойка сетчатки.
B. Отслоение сосудистой оболочки.
Г. Заднее отслоение стекловидного тела.

Ответ: Б. Отслойка сетчатки на УЗИ проявляется в виде толстой гиперэхогенной мембраны с множеством складок в задней камере глаза, которая движется при движении глазного яблока. Отслоение сетчатки можно отличить от заднего отслоения стекловидного тела, если отслоение привязано кзади к сосудистой оболочке рядом с зрительным нервом и кпереди от зубчатого края цилиарного тела. Таким образом, заднее отслоение стекловидного тела может затрагивать зрительный нерв, а отслоение сетчатки — нет. Отслоение сосудистой оболочки глаза отличается сглаженной выпуклой формой, которая не перемещается при движениях глазного яблока.

4. 19-летний мужчина поступает с острой односторонней болью в глазах и нарушением зрения после получения прямой травмы глаза. Какие из следующих осложнений травмы глаза НЕ будут обнаружены при УЗИ?
A. Перфорация глаза.
Б. Отслойка сетчатки.
B. Эрозия роговицы.
Г. Кровоизлияние в переднюю камеру глаза.
Д. Нарушение подвижности глазного яблока.

Ответ: В. Дифференциальный диагноз травматической потери зрения включает эрозию роговицы, кровоизлияние в переднюю камеру глаза, травматический ирит, вывих хрусталика, инородное тело, отслойку сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, травматическую оптическую невропатию, острую макулопатию и перфорацию глаза. УЗИ глаза служит полезным инструментом в условиях травмы для оценки функции зрачков, функции экстраокулярных мышц, положения линзы и аномалий глазного яблока, а также для оценки доказательств повышенного внутричерепного давления. Все перечисленные выше состояния могут быть диагностированы с помощью УЗИ глаза, за исключением эрозии роговицы.

5. 34-летний мужчина поступает в отделение реанимации после нападения, в ходе которого ему ударили кулаком в левый глаз. Веки пациента сильно отечны, и ретракция затруднена. Какой из следующих результатов показал его зрачковый рефлекс и исследование экстраокулярных мышц с помощью ультразвука?
А. Ненормальный зрачковый рефлекс с признаком ущемления.
Б. Нормальный зрачковый рефлекс с признаком ущемления.
В. Ненормальный зрачковый рефлекс без признака ущемления.
Г. Нормальный зрачковый рефлекс без признака ущемления.

Ответ: Г. У пациентов с тяжелым периорбитальным отеком УЗИ глаз может быть полезным для оценки экстраокулярной моторной функции, если есть опасения по поводу ущемления мышц и зрачкового рефлекса, в случае травматической оптической невропатии. Хрусталик и глазное яблоко также следует исследовать во время движения глаз, чтобы выявить отклонения от нормы. Всегда сравнивайте нормальный глаз с пораженным и получайте изображения как в поперечном, так и в сагиттальном сечениях. У этого пациента нормальный зрачковый рефлекс и неповрежденные экстраокулярные мышцы без каких-либо признаков других отклонений.

6. В каком месте правильно измерять диаметр оболочки зрительного нерва?
A. На диске зрительного нерва, где оболочка зрительного нерва соприкасается с сетчаткой.
Б. 1 мм кзади от места соприкосновения оболочки зрительного нерва с сетчаткой.
B. 3 мм кзади от места соприкосновения оболочки зрительного нерва с сетчаткой.
Г. 5 мм кзади от места соприкосновения оболочки зрительного нерва с сетчаткой.

Ответ: В. Субарахноидальное пространство в оболочке зрительного нерва расширяется неравномерно. Наиболее выраженная реакция на увеличение жидкости в субарахноидальном пространстве из-за повышения внутричерепного давления происходит на 3 мм кзади от соединения «зрительный нерв — сетчатка». Диаметр оболочки зрительного нерва следует измерять в поперечном и сагиттальном сечениях и сравнивать с измерениями, полученными на контралатеральной стороне. Диаметр оболочки зрительного нерва более 5 мм считается ненормальным и встречается у пациентов с повышенным ВЧД.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2024

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.