УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)

Ключевые моменты:

• УЗИ щитовидной железы является предпочтительным методом для оценки узлов. Узлы, случайно обнаруженные методом «поперечного среза» на КТ, МРТ или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), следует дополнительно исследовать с помощью УЗИ щитовидной железы.

• Узлы в щитовидной железе с подозрительными данными УЗИ, такими как гипоэхогенность, неровные или инфильтративные края, микрокальцинаты, форма «длина больше ширины», или признаками экстратиреоидального расширения, имеют повышенный риск злокачественного новообразования.

• Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ является безопасной процедурой с минимальными осложнениями и методом выбора для окончательной оценки узелков в щитовидной железе.

Узел в щитовидной железе является очаговым поражением в пределах нормальной паренхимы. Широкое использование УЗИ шеи и других методов визуализации привело к увеличению частоты диагностики узлов в щитовидной железе.

Узлы в щитовидной железе встречаются часто, но лишь немногие из них являются злокачественными. В странах с достаточным содержанием йода распространенность пальпируемых узелков в щитовидной железе составляет 5% у женщин и 1% у мужчин. УЗИ щитовидной железы с высоким разрешением позволяет обнаружить узелки в щитовидной железе у 19-67% случайно выбранных человек.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ широко признана методом выбора для оценки узелков в щитовидной железе, соответствующих критериям для биопсии. Использование ультразвукового наведения для ТАБ повышает скорость получения адекватного образца биопсии и снижает частоту ложноотрицательных результатов по сравнению с пальпаторно проведенной ТАБ.

При определении того, какие узелки следует подвергнуть ТАБ, следует учитывать несколько факторов, включая размер узелка, его визуализацию на УЗИ и степень риска манипуляции. УЗИ щитовидной железы с высоким разрешением является методом выбора для оценки узлов, и Американская ассоциация по заболеваниям щитовидной железы рекомендует проводить УЗИ щитовидной железы у всех пациентов с узлами.

Ультразвуковые характеристики узелков в щитовидной железе, которые необходимо оценивать, включают эхогенность, структуру, васкуляризацию, кальцинаты, края, форму и наличие или отсутствие подозрительных шейных лимфатических узлов.

а) Нормальная анатомия. Щитовидная железа представляет собой инкапсулированный орган, расположенный в передней части шеи по срединной линии, ниже перстневидного хряща. Щитовидная железа состоит из двух долей, соединенных перешейком. Грудино-ключично-сосцевидная мышца и влагалище сосудисто-нервного пучка шеи расположены латеральнее щитовидной железы. Три подподъязычные мышцы (грудино-подъязычная, грудино-щитовидная и лопаточно-подъязычная) расположены кпереди от щитовидной железы.

Трахея обычно расположена кзади от перешейка щитовидной железы по срединной линии, а правая и левая доли щитовидной железы охватывают трахею. Длинные мышцы шеи расположены кзади от каждой доли щитовидной железы. Пищевод можно определить рядом с трахеей, позади левой доли щитовидной железы. Перистальтика видна, когда пациент глотает, что помогает отличить пищевод от узла щитовидной железы (рис. 1).

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 1. Анатомия щитовидной железы

б) Регистрация изображения. Для получения изображения щитовидной железы используется высокочастотный линейный датчик. Изображения должны быть получены как в поперечной, так и в сагиттальной плоскости (рис. 2). Высокочастотный линейный датчик обеспечивает отличное осевое и латеральное разрешение поверхностных структур шеи, включая щитовидную железу, лимфатические узлы и кровеносные сосуды. Однако низкочастотный датчик может потребоваться, когда эти структуры находятся глубоко в тканях шеи у пациентов с патологическим ожирением или в условиях большого многоузлового зоба.

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 2. Положение датчика. Получение поперечного (А) и сагиттального (В) сечений щитовидной железы и анатомия поперечного сечения (С) щитовидной железы. ОСА — общая сонная артерия; Пищ — пищевод; П — перешеек; ВЯВ — внутренняя яремная вена; ДМШ — длинная мышца шеи; ГКСМ — грудино-ключично-сосцевидная мышца; ППЯМ — подподъязычная мышца; ЩЖ — щитовидная железа; Тр — трахея

Доли щитовидной железы и узелки следует измерять в трех направлениях: глубина (передне-задняя), ширина (поперечная) и длина (верхне-нижняя). В поперечном сечении глубина измеряется на максимальном передне-заднем расстоянии, а ширина измеряется от медиальной до латеральной границы щитовидной железы. Нормальный размер щитовидной железы составляет 2 см или меньше как в передне-заднем (глубина), так и в поперечном (ширина) направлении. Длина измеряется в сагиттальном сечении от краниальной до каудальной границы доли щитовидной железы и в норме составляет от 4,5 до 5,5 см (рис. 3).

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 3. Нормальная структура щитовидной железы. А — измерение глубины в поперечном сечении (передне-задний) и ширины (поперечник) доли щитовидной железы. В — измерение длины в сагиттальном сечении (верхне-задний). D — глубина; L — длина; W — ширина

в) Интерпретация изображения:

1. Тиреоидит. Нормальная паренхима щитовидной железы однородна и гиперэхогенна по сравнению с мышцами, окружающими щитовидную железу (рис. 4).

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 4. Тиреоидит Хашимото. Нормальная структура щитовидной железы имеет однородную эхогенность по типу «матового стекла» (А). Тиреоидит Хашимото имеет неоднородную эхогенность с пятнистыми гипоэхогенными и гиперэхогенными участками. Инфильтрация лимфоцитами делает ткань более гипоэхогенной (В)

Ультразвуковые изменения ткани щитовидной железы при диффузных аутоиммунных заболеваниях, таких как тиреоидит Хашимото, представлены ниже. Паренхима щитовидной железы при тиреоидите Хашимото выглядит неоднородной с пятнистыми гипоэхогенными и гиперэхогенными участками. Размер щитовидной железы может быть нормальным, увеличенным или уменьшенным, с различной васкуляризацией в зависимости от течения болезни. Результаты УЗИ показывают основные гистологические изменения, в первую очередь диффузную инфильтрацию железы лимфоцитами и фиброз (см. рис. 4).

2. Узелки в щитовидной железе. При оценке узелка в щитовидной железе необходимо описать следующие характеристики: размер узла в трех измерениях, расположение узла, эхогенность (изоэхогенный, гипоэхогенный или гиперэхогенный), структура (однородная, смешанная, кистозная, губчатая), края (хорошо определяемые, неровные или инфильтративные), наличие и тип кальцинатов (микрокальцинаты, макрокальцинаты или кальцинаты по типу яичной скорлупы), васкуляризация (отсутствует, периферическая или внутриузловая) и форма (круглая, вытянутая). Как описано ниже, ультразвуковые характеристики с наивысшей специфичностью для злокачественных новообразований щитовидной железы включают микрокальцинаты, неровные края и вытянутую форму.

- ЭХОГЕННОСТЬ. Эхогенность является яркостью узелка в щитовидной железе в сравнении с нормальной паренхимой. Узелки описаны в виде изоэхогенных (одинаковая эхогенность с окружающими тканями щитовидной железы), гипоэхогенных (темнее окружающих тканей щитовидной железы) или гиперэхогенных (светлее окружающих тканей щитовидной железы) структур (рис. 5). Гипоэхогенность связана с повышенным риском злокачественности. Однако 50% доброкачественных узелков гипоэхогенны, таким образом, данная черта менее специфична для злокачественного образования.

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 5. Эхогенность узелков в щитовидной железе. А — иоэхогенный узелок. В — гипоэхогенный узелок

- СТРОЕНИЕ. Структура узелков важна для наблюдения во время проведения УЗИ. Простая киста анэхогенна с ярким сигналом кзади от кисты (заднее акустическое усиление). Простая киста всегда доброкачественная и не требует последующей оценки ТАБ. Коллоидная киста часто имеет признак «хвоста кометы», который выглядит как эхогенный фокус с реверберацией (рис. 6). Менее опытными врачами УЗИ данный артефакт может быть ошибочно принят за макрокальцинат.

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 6. Признак «хвост кометы». Доброкачественные коллоидные кисты проявляются признаками «хвоста кометы» и задним акустическим усилением в удаленном поле

Губчатый узелок из более чем 50% объема узелков определяется в виде одиночного с множественными микрокистозными компонентами. Данное проявление высокоспецифично для доброкачественного узелка. Некоторые узелки частично кистозные с экцентричным тканевым компонентом (рис. 7). Когда узелок преимущественно кистозный, существует высокая вероятность получения неинформативной пробы ТАБ, потому что проба содержит в большей степени аваскулярный продукт распада и фиброз, чем фолликулярные клетки. Во время проведения ТАБ медики должны обратить внимание на взятие материала из солидных областей, содержащих фолликулярные клетки.

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 7. Кистозные узлы. В щитовидной железе преимущественно показаны кистозный узелок с солидным компонентом (А) и губчатый узелок (В)

Подавляющее большинство злокачественных новообразований щитовидной железы плотные. При исследовании 360 злокачественных узелков щитовидной железы, удаленных хирургическим путем, Генриксен и др. обнаружили, что 88,3% были плотными или минимально кистозными (менее 5% кистозных изменений), 9,2% были частично кистозными (6—50% узелков имели кистозные изменения) и 2,5% были в основном кистозными (>50% узлов имели кистозные изменения). Из 2,5% злокачественных новообразований с кистозным изменением >50% (п = 9) имели другие подозрительные ультразвуковые данные, включая узелки в стенке, микрокальцинаты, повышенную васкуляризацию или толстую неровную стенку вокруг кистозной части.

- КРАЯ. Края узла следует тщательно изучить с помощью УЗИ. Они могут быть гладкими и четко очерченными или неровными. Остроконечные или неровные края связаны с повышенным риском злокачественного новообразования.

- КАЛЬЦИНАТЫ. Кальцинаты наблюдаются почти в 1/3 узелков щитовидной железы. Они могут проявляться в виде микрокальцинатов (<1 мм) без акустической тени, кальцинации ободка (по типу яичной скорлупы) или макрокальцинатов (>2 мм) с акустической тенью (рис. 8). Микрокальцинаты связаны с повышенным риском злокачественных новообразований, поскольку они часто представляют собой тела псаммомы, которые нередко наблюдаются при папиллярной карциноме щитовидной железы. Макрокальцинаты часто являются результатом дегенерации и некроза узелков в щитовидной железе и могут наблюдаться как в доброкачественных, так и в злокачественных узелках.

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 8. Кальцинаты в узелках в щитовидной железе. А — макро- и микрокальцинаты. В — кальцинаты по типу яичной скорлупы с акустической тенью

Кальцинаты по типу яичной скорлупы также можно увидеть как в злокачественных, так и в доброкачественных узелках. Однако прерывистые кальцинаты по типу яичной скорлупы, связанные с поверхностью мягких тканей за пределами кальцинатов, являются тревожным ультразвуковым признаком злокачественности.

- СТЕПЕНЬ ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ. Сосудистый кровоток в узелке можно определить с помощью цветового картирования кровотока или энергетического допплера. Для описания васкуляризации узелков щитовидной железы используются три типа: тип 0 (отсутствие кровотока), тип 1 (периферический кровоток) и тип 2 (внутриузловой кровоток) (рис. 9). Два исследования с большим количеством фолликулярных карцином щитовидной железы показали, что внутриузловая васкуляризация связана со злокачественными новообразованиями. Однако в исследовании, в котором 98% случаев рака были папиллярной карциномой щитовидной железы, внутриузловая васкуляризация не рассматривалась как независимый показатель злокачественности.

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 9. Васкуляризация узелков щитовидной железы. А — периферическая васкуляризация (поперечное сечение). В — внутриузловая васкуляризация (сагиттальное сечение)

- ФОРМА. Форму узелков в щитовидной железе можно оценить с помощью УЗИ. Одно исследование показало, что сферическая форма связана с повышенным риском злокачественных новообразований. Капелли и др. сообщили, что отношение передне-заднего диаметра к поперечному диаметру больше 1 связано с повышенным риском злокачественности. В целом эксперты согласны с тем, что узелки в щитовидной железе «длина больше ширины» имеют более высокий риск злокачественного новообразования.

Таким образом, узелки в щитовидной железе лучше всего описываются с помощью УЗИ, а некоторые результаты УЗИ могут свидетельствовать о риске злокачественности. Характеристика узелков в щитовидной железе с помощью УЗИ важна для определения того, какие из них требуют дальнейшего исследования с помощью ТАБ.

В рекомендациях Американской ассоциации по заболеваниям щитовидной железы 2015 г. узелки в щитовидной железе классифицируются по пяти различным категориям в соответствии с их сонографическим внешним видом (табл. 1): высокий уровень подозрения (рис. 10), средний (рис. 11), низкий (рис. 12), очень низкий уровень подозрения (рис. 13) и доброкачественный (рис. 14).

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 10. Узелок в щитовидной железе с высоким подозрением на злокачественность. Солидный гипоэхогенный узелок с неровными краями и микрокальцинатами (А) и солидный гипоэхогенный компонент частично кистозного узла с микрокальцинатами (В) рассматриваются как узелки с высоким уровнем подозрения
УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 11. Узелок в щитовидной железе с умеренным уровнем подозрения. Гипоэхогенный солидный узелок с гладкими краями и без каких-либо других подозрительных ультразвуковых признаков
УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 12. Узелок в щитовидной железе с низким уровнем подозрения. Изоэхогенный солидный узелок или кистозный узелок с эксцентрическим солидным компонентом (см. рис. 7, А) без других подозрительных ультразвуковых признаков считается узелком с низким уровнем подозрения
УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 13. Узелок в щитовидной железе с очень низким уровнем подозрения. Губчатый (А) или частично кистозный (В) узелок без каких-либо других подозрительных ультразвуковых признаков считается узелком с очень низким уровнем подозрения
УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 14. Доброкачественный узелок в щитовидной железе. Чисто кистозный узелок без солидных компонентов считается доброкачественным

При отсутствии подозрительной шейной лимфаденопатии Американская ассоциация по заболеваниям щитовидной железы рекомендует проведение ТАБ для узелков с высоким и средним уровнем подозрения >1 см, с низким уровнем подозрения >1,5 см и с очень низким уровнем подозрения >2 см. Подозрительные результаты сонографии, описанные в табл. 1, обычно наблюдаются при папиллярном раке щитовидной железы, который составляет 70% злокачественных новообразований этого органа (рис. 15).

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 15. Папиллярный рак щитовидной железы. Макрокальцинаты с акустической тенью наблюдаются в плотном гипоэхогенном узелке с неровными краями, который, как было доказано биопсией, является папиллярным раком щитовидной железы

Фолликулярное новообразование встречается реже и обычно не проявляет классических злокачественных сонографических признаков. Йех и др. сообщили, что 65,2% фолликулярных новообразований являются изоэхогенными, а 72,7% имеют овальную форму. Новообразование из клеток Хертла и фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы могут иметь сонографический вид, похожий на фолликулярное новообразование.

г) Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы. Хотя УЗИ позволяет определить, какой узелок в щитовидной железе требует дополнительной оценки, ТАБ под контролем УЗИ узелков в щитовидной железе является методом выбора для постановки окончательного диагноза. ТАБ является безопасной процедурой с минимальным риском осложнений. ТАБ под контролем УЗИ не рекомендуется пациентам с высоким риском кровотечения, хотя у большинства пациентов ее выполнение безопасно. Частота образования гематом, связанных с ТАБ под контролем УЗИ, составляет всего 1%, и даже у пациентов, получающих антикоагулянты, повышение частоты образования гематом не наблюдалось.

Однако у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, при проведении ТАБ под контролем УЗИ следует соблюдать осторожность.

После получения письменного согласия следует поместить пациента на спину, положив за плечи свернутое полотенце или подушку, чтобы вытянуть шею. Расположить УЗ-аппарат в зоне прямой видимости оператора. Используя высокочастотный линейный датчик от 10 до 14 МГц, выполнить предоперационное сканирование щитовидной железы, центральной и латеральной части шеи для выявления любых аномалий, особенно лимфаденопатии.

Вышеуказанный участок кожи необходимо обработать спиртом, йодом или хлоргексидином. Перед проведением процедуры датчик следует тщательно обработать антисептическими салфетками. Во время процедуры надо использовать только стерильный гель для УЗИ, который наносится на рабочую поверхность датчика перед тем, как покрыть его стерильной оболочкой. Рекомендуется местная анестезия спреем лидокаина и инъекцией 1% лидокаина. Для ТАБ рекомендуется небольшая игла (калибр 25—27). Риск кровотечения выше при использовании игл большего калибра. Ультразвуковой датчик удерживают недоминирующей рукой, а иглу — в доминирующей руке.

При выполнении ТАБ щитовидной железы используют два варианта доступа: продольный (в плоскости) и поперечный (вне плоскости) (рис. 16).

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 16. Техника тонкоигольной аспирации. Параллельный (в плоскости) доступ (А) и перпендикулярный (вне плоскости) доступ (В)

1. Продольный доступ. Иглу вводят по центру торца датчика. Удерживая датчик неподвижно, кончик иглы нужно отслеживать от места введения в кожу до целевого узелка, совмещая датчик и иглу в одной плоскости. Узелок следует располагать ближе к той стороне экрана, где вводится игла (рис. 17).

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 17. Продольный (внутриплоскостной) доступ. Иглу вводят по центру торца ультразвукового датчика в стерильной оболочке (А). Игла выглядит как гиперэхогенная линия, проникающая через мягкие ткани, по мере приближения к узелку для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии (В). ОСА — общая сонная артерия; ВЯВ — внутренняя яремная вена

2. Поперечный доступ. При таком доступе целевой узелок располагают в центре экрана, а иглу вводят посередине боковой поверхности датчика. При поперечном доступе тело иглы на всем протяжении не визуализируется, но отслеживается ее кончик по мере продвижения в ткань, пока он не проникнет в целевой узелок.

3. Методика отбора проб. Для получения клеточного материала используются два метода отбора проб: тонкоигольный капиллярный и ТАБ.

При тонкоигольном капиллярном отборе проб игла вводится в узелок, а затем несколько раз перемещается вверх и вниз внутри узелка в течение 3—10 с. Фолликулярные клетки щитовидной железы попадают в иглу за счет капиллярного эффекта. При использовании данного метода иглу можно вводить шприцем объемом 10 мл с 1—3 мл воздуха или иглу использовать отдельно. В технике «только игла» игла захватывается за канюлю большим и средним пальцами, а кончик указательного пальца закрывает канюлю во время извлечения иглы. Затем игла присоединяется к шприцу для вытеснения образца ткани на предметное стекло.

При использовании метода ТАБ иглу присоединяют к шприцу объемом 10 мл. После того как игла проникает в узелок, для получения образца используется отрицательное давление в шприце. Перед извлечением иглы отрицательное давление в шприце сбрасывается.

Как тонкоигольный капиллярный, так и отбор проб методом ТАБ имеют почти одинаковую скорость получения адекватного образца.

д) Тонкости и ловушки:

• Для повышения качества диагностики узелки в щитовидной железе следует осматривать с помощью УЗИ как в продольной, так и в поперечной плоскости. Узелки, которые видны только в одном сечении, скорее всего, являются псевдоузелками.

• Соответствующая регулировка глубины и частоты ультразвукового аппарата необходима для получения четких изображений глубоких структур шеи, особенно у пациентов с патологическим ожирением.

• Пищевод находится кзади от левой доли щитовидной железы, и его не следует принимать за узелок в щитовидной железе.

• Ультразвуковые признаки с наивысшей специфичностью для рака щитовидной железы: микрокальцинаты, неровные края и вытянутая форма.

• Получение точных измерений узелков в щитовидной железе, распространяющихся в средостение, является сложной задачей и требует надавливания на ключицу при направлении ультразвукового луча вниз.

• У всех пациентов с узлом в щитовидной железе необходимо обследовать боковую и центральную части шеи для выявления подозрительной шейной лимфаденопатии.

е) Случай 1:

- Описание клинического случая. 33-летний мужчина без серьезных заболеваний поступил для проведения дополнительного обследования после выявления патологической функции щитовидной железы. Его осмотрел лечащий врач. Пациент жаловался на усталость, потерю массы тела, учащенное сердцебиение, диарею и тревожность. Физикальное обследование выявило увеличение щитовидной железы, сосудистый шум над щитовидной железой, тахикардию, повышенные рефлексы и тремор в руках. Анализ крови показывал повышенный уровень свободного Т4 и подавление тиреотропного гормона, что соответствовало гипертиреозу.

Дифференциальный диагноз гипертиреоза включал болезнь Грейвса, тиреоидит и гиперфункцию («горячий» узелок в щитовидной железе). Выполнено фокусированное УЗИ щитовидной железы.

- Результаты УЗИ. УЗИ щитовидной железы определило увеличенную железу с диффузно неоднородной эхотекстурой (рис. 18). При цветовом допплеровском картировании кровотока всей железы заметно усиление сосудистого кровотока в поперечном и продольном сечениях (рис. 19). Щитовидная железа увеличена, правая доля имеет размер 5,7x2,9x2,4 см, левая — 5,8x2,2x2,5 см. Толщина перешейка — 7 мм. Узелков не видно.

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 18. Неравномерная эхотекстура щитовидной железы. Продольное сечение щитовидной железы показывает увеличенную железу с диффузно неоднородной эхотекстурой и без узелков
УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 19. Повышенная васкуляризация щитовидной железы. Поперечное (А) и продольное (В) сечения щитовидной железы показывают значительно увеличенный сосудистый кровоток с помощью цветового допплеровского картирования кровотока

- Итоги и заключение. Клиническая картина и результаты УЗИ щитовидной железы у пациента с диффузно увеличенной неоднородной железой с повышенным кровоснабжением соответствуют болезни Грейвса. Учитывая его тяжелые симптомы, была проведена предварительная обработка метимазолом перед лечением радиоактивным йодом.

Результаты УЗИ щитовидной железы, характерные для болезни Грейвса, включают увеличение размера железы, неоднородную эхотекстуру и повышенную васкуляризацию. При цветовом допплеровском картировании кровотока определяется заметное повышение васкуляризации, схожее с выслушиванием сосудистого шума над щитовидной железой, — очень специфичный показатель физикального обследования при болезни Грейвса.

ж) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. У 72-летней женщины с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, ХОБЛ и заболеванием периферических сосудов в анамнезе обнаружены гипотиреоз и увеличенная щитовидная железа. В ее семейном анамнезе отмечена серьезная дисфункция щитовидной железы. Физикальное обследование выявило ожирение (индекс массы тела — 36), увеличенную безболезненную щитовидную железу, медленные глубокие сухожильные рефлексы и сухость кожи. Выполняется фокусированное УЗИ щитовидной железы.

- Результаты УЗИ. УЗИ щитовидной железы выявило двустороннее увеличение долей с размерами правой доли 7,7x3,4x3,7 см и левой доли — 7,5x3,5x2,8 см. Утолщен перешеек (12 мм), без каких-либо узелков. Эхоструктура железы неоднородна, без каких-либо очаговых узелков (рис. 20). Нет увеличения кровоснабжения (рис. 21).

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 20. Неравномерная эхотекстура щитовидной железы. Поперечное (А) и продольное (В) сечения щитовидной железы показывают увеличенную правую долю с неоднородной эхотекстурой из-за лимфоцитарной инфильтрации
УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 21. Нормальная васкуляризация щитовидной железы. Поперечное (А) и продольное (В) сечения правой доли щитовидной железы показывают нормальную васкуляризацию

- Итоги и заключение. Клиническая картина и УЗИ щитовидной железы у пациентки показали неоднородную увеличенную железу без усиления кровоснабжения, что наиболее соответствовало тиреоидиту Хашимото. У нее был обнаружен повышенный уровень антител к тиреоидной пероксидазе, что подтвердило диагноз. Пациентке назначили заместительную терапию гормоном щитовидной железы, и ее состояние улучшились.

Ультразвуковая картина нормальной паренхимы щитовидной железы однородна и гиперэхогенна по сравнению с окружающими подподъязычными мышцами. При тиреоидите Хашимото паренхима щитовидной железы выглядит неоднородной с пятнистыми гипоэхогенными и гиперэхогенными участками, а размер щитовидной железы может быть нормальным, увеличенным или уменьшенным с различной васкуляризацией в зависимости от продолжительности заболевания. Увеличение железы и гиперваскуляризация обычно гораздо более выражены при болезни Грейвса, чем при болезни Хашимото и других типах тиреоидита.

з) Случай 3:

- Описание клинического случая. У 55-летнего мужчины без перенесенных заболеваний при КТ был обнаружен узел в щитовидной железе. У него нет в семейном анамнезе рака щитовидной железы или личного анамнеза радиоактивного облучения головы и шеи. Он отрицает дисфагию и дисфонию. Физикальное обследование выявило пальпируемый узелок в правой доле щитовидной железы и отсутствие пальпируемой лимфаденопатии. У него нормальные показатели тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного Т4. Выполнено фокусированное УЗИ щитовидной железы.

- Результаты УЗИ. Ультразвуковое исследование щитовидной железы визуализировало очень подозрительный узел размером 1,4x1,6x2 см в правой доле (рис. 22 и 23) с аномальным лимфатическим узлом и кистозными изменениями в правой части шеи (рис. 24).

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 22. Узелок в щитовидной железе с высоким уровнем подозрения. Виден гипоэхогенный узелок размером 1,4x1,6 см в глубину и ширину
УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 23. Узелок в щитовидной железе с высоким уровнем подозрения. Виден гипоэхогенный узелок 2 см высотой с макрокальцинатами с акустической тенью
УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 24. Патология лимфатического узла. Гипоэхогенный патологический лимфатический узел неправильной формы виден на шее справа (уровень 4)

- Итоги и заключение. Пациенту была проведена ТАБ лимфатического узла под контролем УЗИ, диагностирована метастатическая папиллярная карцинома щитовидной железы. Его направили к хирургу, специализирующемуся на заболеваниях щитовидной железы, и провели тотальную тиреоидэктомию, центральную и боковую лимфодиссекцию шейного лимфатического узла справа. После операции его лечили радиоактивным йодом в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по заболеваниям щитовидной железы. Он начал лечение левотироксином и продолжает наблюдаться у эндокринолога.

УЗИ щитовидной железы является предпочтительным методом визуализации для оценки узелков в щитовидной железе. На основании УЗИ узелок в щитовидной железе классифицируется как узелок с высоким, промежуточным, низким, очень низким уровнем подозрения или доброкачественный. ТАБ узелков в щитовидной железе под контролем УЗИ может безопасно выполняться у постели больного обученными медиками с 1% риском образования гематомы.

и) Контрольные вопросы:

1. У 60-летней пациентки был случайно на КТ органов грудной клетки обнаружен узелок в щитовидной железе размером 1,5 см. Какой следующий шаг наиболее целесообразен?
A. Измерить уровень антител к тиреоидной пероксидазе.
Б. Провести УЗИ щитовидной железы.
B. Убедить пациента, что узелок в щитовидной железе доброкачественный.
Г. Провести КТ шеи.

Ответ: Б. Узелки в щитовидной железе, обнаруженные на поперечных срезах КТ, следует оценивать с помощью специального УЗИ щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы является предпочтительным методом для оценки узелков. ТТГ также следует проверять у всех пациентов с узелком в щитовидной железе. Низкий уровень ТТГ требует дальнейшей оценки с помощью сканирования с радиоактивным йодом, чтобы исключить токсическую аденому, поскольку в этом случае проведение ТАБ не рекомендуется. Пациентов с узелком в щитовидной железе следует направить к эндокринологу для определения показаний к ТАБ и периодичности последующего наблюдения.

Измерение уровня антител к тиреоидной пероксидазе показано при обследовании на наличие тиреоидита, которого у пациента нет.

Проведение КТ шеи не показано, а успокаивать пациента без дальнейшего обследования нецелесообразно.

УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 25.
УЗИ щитовидной железы у постели больного (на месте, point-of-care)
Рисунок 26.

2. 45-летняя пациентка поступила в отделение реанимации по поводу септического шока, вызванного внебольничной пневмонией. При установке датчика по центральной линии у нее обнаружена киста в щитовидной железе. После стабилизации пациентки кисту измеряют в поперечной (рис. 25) и продольной (рис. 26) плоскостях. Какой следующий шаг наиболее целесообразен при наличии кисты в щитовидной железе у данной пациентки?
A. Сделать сканирование с радиоактивным йодом.
Б. Получить полный перечень функций щитовидной железы.
B. Направить пациентку в отделение интервенционной радиологии для ТАБ под контролем УЗИ.
Г. Направить пациентку к эндокринологу для дальнейшего обследования.
Д. Ни один из вышеперечисленных.

Ответ: Д. У этой пациентки простая киста щитовидной железы без каких-либо тревожных особенностей. Маленькая простая анэхогенная киста всегда доброкачественная и не требует дальнейшего обследования. Пациентам с узелком в щитовидной железе и низким уровнем ТТГ рекомендуется сканирование радиоактивным йодом, чтобы исключить токсическую аденому (функционирующий узелок). Получение перечня функций щитовидной железы не показано и, вероятно, будет с отклонением от нормальных показателей у тяжелобольного пациента. Не показано ни направление в отделение интервенционной радиологии для ТАБ, ни к эндокринологу для дальнейшего обследования.

3. 25-летняя женщина без перенесенных заболеваний обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в груди и учащенное сердцебиение. Боль в груди нетипична, перемежается, длится всего несколько секунд. Дальнейший опрос выявил потерю массы тела на 70 фунтов (31,75 кг) за последний год, непереносимость жары и чрезмерное потоотделение. При обследовании выявилась увеличенная щитовидная железа. Проводится УЗИ у постели больного с энергетическим допплером. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Токсическая аденома.
Б. Скрытый прием гормонов щитовидной железы.
B. Болезнь Грейвса.
Г. Подострый тиреоидит.

Ответ: В. Клиническая картина пациентки соответствует гипертиреозу, а продольное сечение левой доли щитовидной железы определяет сильно увеличенную железу (передне-задний размер >2 см) с неоднородной эхотекстурой. Энергетический допплер левой доли щитовидной железы показывает значительно увеличенную васкуляризацию, соответствующую острому тиреоидиту. Дальнейшее обследование выявило неопределяемый ТТГ, повышенный уровень свободного Т4 до 8,2, повышенные антитела к рецепторам ТТГ и повышенное содержание антител к тиреоидной пероксидазе.

Пациентке поставили диагноз «болезнь Грейвса» и проконсультировали у эндокринолога. Фоновый прием гормонов щитовидной железы будет проявляться подавлением функции щитовидной железы, вероятно, с атрофией, а не с увеличением и гиперваскуляризацией. Подострый тиреоидит не имел бы выраженных клинических симптомов гипертиреоза, которые были у этой пациентки.

4. 55-летнему пациенту был поставлен новый диагноз: узелок в щитовидной железе. УЗИ щитовидной железы выявило гипоэхогенный узелок размером 5 мм с микрокальцинатами в середине левой доли. В семейном анамнезе нет рака щитовидной железы и радиационного облучения головы и шеи. Какой следующий шаг наиболее целесообразен?
A. Убедиться в отсутствии аномальных шейных лимфатических узлов.
Б. Убедить пациента, что узелок в щитовидной железе доброкачественный.
B. Измерить уровень ТТГ.
Г. А и Б.
Д. Аи В.
Е. Б и В.
Ж. Все вышеперечисленное.

Ответ: Д. У данного пациента гипоэхогенный узелок в щитовидной железе размером 5 мм с макрокальцинатом, что крайне подозрительно и в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по заболеваниям щитовидной железы имеет риск злокачественности от 70 до 90%. Проведение ТАБ не рекомендуется при отсутствии аномальных шейных лимфатических узлов, так как этот узел меньше 1 см, и, следовательно, следующим шагом является проведение УЗИ шеи для оценки аномальных шейных лимфатических узлов. Рекомендуется измерение ТТГ у всех пациентов с узелками в щитовидной железе. Учитывая высокоподозрительные особенности узелка, уверять пациента в его доброкачественности в настоящее время нецелесообразно.

5. 65-летний пациент находится в клинике для дальнейшего обследования щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы выявило губчатый узелок в щитовидной железе размером 3 см без тревожных результатов УЗИ и подозрительной шейной лимфаденопатии. В семейном анамнезе нет рака щитовидной железы и радиационного облучения головы и шеи. Пациент просит сообщить ему о риске рака щитовидной железы в его случае. Какой лучший ответ?
A. <3%.
Б. 5-10%.
B. 10-20%.
Г. 70-90%.

Ответ: А. Американская ассоциация по заболеваниям щитовидной железы классифицирует узелки в щитовидной железе как доброкачественные, с очень низким, низким, промежуточным и высоким уровнем подозрения. Губчатый узелок в щитовидной железе без шейной лимфаденопатии — с очень низким уровнем подозрения. Риск злокачественности узелка в щитовидной железе при очень низком уровне подозрения составляет менее 3%.

Видео УЗИ щитовидной железы в норме и при болезнях

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ лимфатических узлов головы и шеи у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2024

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.