Клинический пример 3: Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Пациентка, женщина 40 лет, имела симптомы дисфункции: суставные шумы, боль в шее, головная боль, стискивание зубов и бруксизм. Тип скелета привёл к низкому углу III класса (APDI 95; ODI 63). План лечения предусматривал изменение вертикального соотношения с последующей репозицией нижней челюсти путём проведения провизорного и окончательного протезирования с опорой на имплантаты.

После удаления разрушенных зубов в 1-м и 4-м квадрантах были пересажены слизистые трансплантаты с нёба для увеличения кератинизированной слизистой оболочки в 3-м и 4-м квадрантах. Объём кости в вертикальном и горизонтальном измерениях был увеличен с помощью костных трансплантатов, взятых с нижней челюсти в области 3-го и 4-го квадрантов.

Через 4 месяца были установлены имплантаты. В области зуба 16 был выполнен синус-лифтинг. Через 3 месяца были установлены первые провизорные коронки в привычном положении, восстанавливающие необходимую дистальную опору. На этом этапе стало возможным увеличение вертикального размера на 6 мм, полученное в два этапа по 3 мм.

Повторная установка в артикулятор моделей с провизорными коронками определила окончательное повторяемое и бессимптомное положение нижней челюсти. Изменение вертикального соотношения и последующая репозиция нижней челюсти позволили воссоздать функциональное пространство для протезирования. Это обеспечило эстетический результат и устранило болезненные симптомы, связанные с дисфункцией.

Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 1. Вид лица пациентки до лечения.
А. Вид сбоку, который показывает влияние низкого вертикального соотношения на контур губ Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 1. В. Фронтальный вид с улыбкой, которая подчёркивает гипертонус мимических мышц Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 2. Вид в полости рта.
А. Вид справа; обратите внимание на форму окклюзионной плоскости Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 2. В. Вид спереди: смещение центральной линии вправо Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 2. С. Вид сбоку слева: дефицит дистальной опоры Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 2. D. Верхняя зубная дуга Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 2. Е. Нижняя зубная дуга; обратите внимание на дефицит костной ткани слева Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 3. Изменение вертикального размера.
А. Значения внутри красного прямоугольника относятся: вверху (43,8°) — к ситуации в центральной окклюзии, внизу (45,2°) — к оптимальному значению вертикального соотношения. Внутри жёлтого квадрата находятся значения первого шага изменения вертикального соотношения (+3 мм), соответствующие 45,3° нижней высоты лица. В зелёной рамке указано окончательное изменение вертикального соотношения на +6 мм, что соответствует нижней высоте лица 46,6° (терапевтическое вертикальное соотношение)

Рисунок 3. В. Диаграмма значений вертикального соотношения; синяя линия указывает начальную точку, которая немного ниже идеального значения; красный крестик указывает на увеличенное значение (+6 мм); несмотря на то что значение больше идеального, оно остаётся в зелёной зоне Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 4. Кондилографическая трассировка протрузии-ретрузии показывает небольшое отклонение движения влево, уменьшенное количество правой трассировки по сравнению с левой и значение SCI, равное 52° Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 5. Подготовка нижней зубной дуги к установке имплантатов.
А. Нижняя дуга после пересадки соединительнотканных трансплантатов с целью увеличения толщины мягких тканей. Впоследствии за счёт костных трансплантатов будет увеличен вертикальный и горизонтальный объём кости Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 5. В. Хирургический шаблон, выполненный по методике сегментарного моделирования; обратите внимание на язычный наклон оси имплантатов в положении первых моляров Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 5. С. Нижняя зубная дуга после установки имплантатов и формирования мягких тканей провизорными коронками; отметим, что формирование мягких тканей является результатом пластики, сделанной ранее Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 6. Первоначальные провизорные коронки в центральной окклюзии без изменения вертикального соотношения, чтобы восстановить дистальную опору, исправить наклон окклюзионной плоскости и затем заменить провизорные коронки в артикуляторе Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 7. Регистрация изменения вертикального соотношения на +3 мм на первых провизорных коронках.
А. Функционально-эстетические пробные реставрации (изготовленные прямым методом) резцов до +3 мм; обратите внимание на выступание нижних резцов на 1,5-2 мм над нижней губой (резцы являются передней контрольной точкой для определения наклона окклюзионной плоскости) Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 7. В. Припасовка провизорных конструкций в полости рта с опорой на резцах и увеличением высоты до 3 мм; в жевательном отделе будет располагаться воск для регистрации новой терапевтической позиции, который затем используется для установки провизорных моделей в артикулятор Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 7. С. Установка провизорных моделей в новом терапевтическом исходном положении и восковое моделирование нижней зубной дуги Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 7. D. Модификация нижних провизорных коронок с помощью ключа, полученного по предварительному восковому макету Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 8. Припасовка в полости рта новых провизорных коронок с увеличением вертикального соотношения на 3 мм.
А. Припасовка скорректированных провизорных коронок; обратите внимание на пространство, которое было создано во фронтальном отделе и позволило обеспечить эстетику и функцию Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 8. В. Фиксация верхних провизорных коронок и композитных накладок на нижние резцы и клыки Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 9. Оценка терапевтического исходного положения и дальнейшее увеличение вертикального размера на 3 мм (OMRT).
А. Установка провизорных моделей в исходном положении; в новом положении имеется разобщение в жевательном отделе, которое соответствует увеличению на 3 мм на резцовом штифте Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 9. В. Установка провизорных моделей в новом положении. Как видно из рис. 9А, пространство между зубными дугами будет восполнено композитными накладками на верхние провизорные коронки, адаптированные к нижней окклюзионной плоскости Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 10. Провизорные коронки в конечном терапевтическом положении (увеличение вертикального размера на 6 мм). Левая медиотрузия стала возможной после восстановления на временных коронках латерального клыкового контроля; это крайне важно для того, чтобы провизорные коронки могли выполнять свою функцию перепрограммирования системы Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 11. Оттиск для изготовления постоянных конструкций и установка мастер-моделей в артикулятор в исходном терапевтическом положении.
А. Подготовка верхней зубной дуги к снятию оттиска (имплантаты и естественные зубы). Такая же процедура будет проведена на нижней челюсти Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 11. В. Регистрация исходного терапевтического положения по сегментам с провизорными коронками; на рисунке показано, как временные коронки слева фиксируют исходное положение для записи справа (так же на противоположной стороне) Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 11. С. Мастер-модели установлены в артикулятор в терапевтическом исходном положении, определённом пластмассовыми ключами Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 11. D. Перекрёстный монтаж верхней мастер-модели с нижней провизорной моделью через пластмассовые ключи, зарегистрированные в полости рта Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 12. Восковое моделирование последовательной окклюзии с клыковым ведением.
А. Восковое моделирование нижнего зубного ряда с наклоном окклюзионной плоскости 10° Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 12. В. Вид снизу воскового моделирования до его окончательной отделки; красная стрелка указывает на ретрузионный контроль на поперечном гребне верхнего первого моляра, зелёная стрелка — на протрузионный контроль верхней дистальной ямки клыка, а жёлтая стрелка — на функциональное пространство между верхними и нижними резцами, необходимое для правильной динамики нижней челюсти Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 13. От воскового моделирования до готовых коронок в соответствии с первоначальным проектом.
А. Каркасы из диоксида циркония (справа); посмотрите, как правильное вертикальное соотношение позволяет создавать конструкции с достаточной толщиной Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 13. В. Готовые коронки на модели (справа); посмотрите на соотношение зубных дуг I класса, которое стало возможным благодаря правильному расположению имплантатов в соответствии с репозицией нижней челюсти Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 13. С. Вид изнутри с правой стороны показывает соотношение зубных дуг I класса от клыка до моляра; обратите внимание также на протрузионное ведение и ретрузионный контроль между верхним и нижним первыми премолярами (красная стрелка) Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 14. Коронки из дисиликата лития на зубах 13-23: можно будет скорректировать анатомию клыка с эстетической и функциональной точки зрения.
А. Коронки из дисиликата лития Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 14. В. Обратите внимание на минимально инвазивное препарирование зуба 23, готового к адгезивной фиксации коронки (то же самое для зуба 13) Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 15. Постоянные коронки.
А. Коронки для верхних резцов Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 15. В. Коронки для зубов 35 и 36; правильное вертикальное соотношение позволяет восстановить анатомию при достаточной толщине керамических материалов Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 16. Вид постоянных коронок с опорой на имплантаты в полости рта.
А. Правый боковой вид с окклюзионным соотношением I класса Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 16. В. Фронтальный вид с выравниванием центральной линии и адекватными дентальными пропорциями Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 16. С. Вид сбоку слева, соотношение зубных дуг I класса Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 16. D. Верхняя зубная дуга: ширина дуги и наклон нёбных поверхностей верхних резцов и клыков находятся в точной корреляции с наклоном суставного бугорка (согласно концепции Slavicek) Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 16. Е. Нижняя зубная дуга соответствует верхней, и имеется достаточное язычное пространство в поперечном направлении Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 17. Протрузионный контроль: осуществление этой функции верхним клыком и нижним первым премоляром разгружает резцовый сегмент во время протрузионного движения, сохраняя композитные реставрации на нижних резцах и клыках Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 18. BruxChecker© в конце лечения показывает, как окклюзионные концепции обеспечивают контроль над парафункциями Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 19. Окончательная цефалометрическая трассировка показывает репозицию нижней челюсти с переходом от III к I классу с небольшой тенденцией к III классу. Также обратите внимание на изменение эстетического профиля, хотя нижняя челюсть имеет очень выраженный передний край симфиза Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 20. Макроэстетика лица.
А. Фронтальный вид с улыбкой Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 20. В. Вид сбоку с улыбкой. На обоих снимках обратите внимание на восстановление лицевой симметрии в трёх пространственных плоскостях и значительное расслабление мимических мышц по сравнению с исходной ситуацией (см. рис. 1 В) Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 20. С. Функциональноэстетическая интеграция верхних резцов; положение их режущего края определяется функцией, а эстетика является следствием этого Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 21. Контроль через 8 лет показывает стабильность эстетического и функционального результата.
А. Фронтальный вид восстановленного вертикального соотношения и создание функционального протетического пространства достаточного объёма Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 21. В. Перилабиальная мини-эстетика — результат правильного расположения резцов в функциональном протетическом пространстве Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 21. С. Перилабиальная мини-эстетика, вид сбоку; функциональное положение верхнего резца обеспечивает адекватное движение нижней челюсти, в том числе во время фонации Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом

Рисунок 21. D. Микроэстетика и отличная совместимость реставрационных материалов с тканями десны

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.6.2023

Оглавление темы "Коррекция высоты окклюзии в протезировании и ортогнатии.":