Клинический пример 2, случая II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах

Пациентка — женщина 43 лет с тяжёлой дисфункцией, симптомами которой были: головные боли мышечного напряжения (передняя височная область), вызывающее боль щёлканье левого и правого суставов, боли в шее, стискивание зубов, дневной и ночной бруксизм, стираемость зубов.

Пациентка сообщила, что ей удаётся облегчить состояние только выдвижением нижней челюсти с практически прямым резцовым соотношением и прокладыванием языка в пространство между зубными дугами. Ранняя потеря зубов 36-37-46 вызвала сужение беззубого пространства с сильным наклоном задней окклюзионной плоскости, что способствовало смещению нижней челюсти назад, усугублявшемуся очевидным глубоким прикусом. Эта ситуация привела к изменению соотношения «мыщелок/ мениск» с суставным щёлканьем и болью.

Пальпация мышц показала сильное мышечное поражение: окклюзионный индекс оказался очень высоким — 2,5. После первоначальной диагностики план лечения предусматривал предварительное лечение каппой для устранения болевых симптомов и проверки будущей терапевтической позиции.

Позже началось ортодонтическое лечение с помощью техники MEAW, чтобы вновь открыть пространство для отсутствующих зубов и репозиции нижней челюсти путём увеличения вертикального размера. Наконец, с помощью провизорных конструкций и техники повторной сборки была определена терапевтическая позиция для протезирования мостовидными конструкциями из диоксида циркония с керамическим покрытием на нижней дуге, имплантатом в положении зуба 26 и прямыми композитными реставрациями стёртых поверхностей зубов.

Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 1. Исходная макроэстетика лица пациентки до лечения в положении центральной окклюзии.
А. В профиль
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 1. В. Анфас
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 2. Вид зубных рядов до лечения (начало).
А. Вид сбоку справа
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 2. В. Вид спереди; обратите внимание на полное резцовое перекрытие в центральной окклюзии
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 2. С. Вид сбоку слева
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 3. Модели установлены в артикулятор, вид справа: глубокий прикус, дентальный II класс, отсутствие места для удалённых зубов, наклон задней окклюзионной плоскости и стирание зубов ещё более заметны. Те же самые показатели на противоположной стороне
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 4. Боковая ТРГ подчёркивает нарушение положения головы, которое является следствием наклона окклюзионной плоскости, что приводит к смещению нижней челюсти назад. Эта ситуация, помимо проблем с ВНЧС, вызывает сужение верхних дыхательных путей (зелёная стрелка) с последующим поворотом головы вверх и назад, а также негативные последствия в области шейного отдела позвоночника. Данные цефалометрических исследований по Slavicek-Sato подтверждают наличие класса II с высотой лица ниже 41,3° (низкий угол)
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 5. Кондилографическая трассировка протрузии-ретрузии показывает значительное изменение количества, характеристик, качества и симметрии; кроме того, есть дельта Y с правой стороны (красный круг). Поскольку правое и левое среднее значение SCI равно 49°, то, для того чтобы получить угол дизокклюзии около 9°, наклон окклюзионной плоскости должен составлять 10°
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 6. ОПТГ подтверждает то, что видно клинически, а именно отсутствие зубов 26-36-37-46 и выраженный мезиальный наклон зубов 27-38-47-48 с заметным недостатком пространства для протезирования. Красные стрелки и пунктирные жёлтые линии указывают на необходимость коррекции зубных осей, чтобы открыть пространство для отсутствующих зубов. План лечения, предложенный пациентке, предусматривает обычные протезы в 3-м и 4-м квадрантах и имплантат в положении зуба 26
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 7. Исходное положение идентифицируется с терапевтической исходной позицией. Следует отметить тенденцию нижней челюсти к протрузии с открытием заднего пространства, которое должно быть заполнено, чтобы стабилизировать переднее положение нижней челюсти. Также видны дистальные препятствия (красная стрелка справа в области зуба 48) из-за наклона окклюзионной плоскости, которые мешают выдвижению нижней челюсти
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 8. Начало предварительного лечения каппой в исходном терапевтическом положении. Толщина пластмассы в боковых зонах помогает устранить дистальные помехи и глубокий прикус, сохраняя оптимальное вертикальное соотношение
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 9. Ортодонтическое лечение в завершающей фазе стратегического выравнивания зубных дуг; пространство для отсутствующих зубов вновь открыто и уменьшен наклон окклюзионной плоскости в заднем сегменте
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 10. Промежуточный этап лечения с помощью техники MEAW.
А. Вид сбоку справа; на премолярах степ-ап активаторы для увеличения вертикального соотношения за счёт действия эластиков
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 10. В. Вид сбоку слева; на премолярах чёткие степ-ап активаторы для увеличения вертикального размера за счёт действия эластиков
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 10. С. Окклюзионный вид нижней дуги; обратите внимание на правильное открытие промежутков, что позволяет установить провизорные конструкции справа и слева. На верхней челюсти открытие пространства даёт возможность установить имплантат с провизорной коронкой в позиции зуба 26
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 11. Провизорные конструкции.
А, В. Фаза установки провизорных конструкций. 11А — вид справа, 11В — вид слева. На этом этапе можно получить дальнейшее увеличение вертикального соотношения, используя провизорные конструкции и продолжая ортодонтическое лечение, которое за счёт действия эластиков способствует экструзии верхних и нижних премоляров. Провизорная коронка на имплантате даёт надёжную опору в вертикальном направлении и поддерживает пространство в мезиодистальном направлении
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 12. Повторная установка провизорных конструкций в артикулятор. Вид справа: после того как регистрационный воск удалён, при первом контакте выявлено отсутствие задней опоры справа и слева и смещение нижней челюсти влево (также обнаруживается в полости рта). Было решено увеличить вертикальный размер на 2 мм (изготовив затем новые провизорные конструкции) и выровнять центральную линию, переместив нижнюю челюсть на 2 мм вправо
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 13. Новое терапевтическое положение. С помощью композита компенсируется отсутствие задней поддержки на провизорных конструкциях справа и слева, новая окклюзионная плоскость адаптируется к плоскости верхней зубной дуги
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 14. Вид нового терапевтического положения в полости рта. После изменений провизорных конструкций получено выравнивание центральной линии с соотношением зубных дуг I класса как справа, так и слева. Во фронтальном отделе есть место, необходимое для реставрации режущего края нижних резцов. Обратите внимание на оптимальные взаимоотношения нижнего первого премоляра с верхним первым премоляром и с клыком, которые помогают стабилизировать положение нижней челюсти.
А. Вид сбоку справа. Такая же ситуация слева
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 14. В. Фронтальный вид с выравниванием центральной линии и разрешением глубокого прикуса в результате увеличения вертикального соотношения
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 15. Итоговое вертикальное соотношение обеспечивает пространство для прямой композитной реставрации режущего края нижних резцов.
А. Прямая реставрация с использованием коффердама и силиконового ключа, полученного с помощью воскового моделирования
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 15. В. Фронтальный вид реставрации режущего края нижних резцов. В области верхних резцов всё ещё присутствуют диастемы, которые могут быть закрыты прямыми композитными реставрациями
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 16. Завершение лечения. Терапевтическое положение стабильно и асимптоматично; приступаем к изготовлению постоянных конструкций.
А. Нижняя мастер-модель с сегментированным регистратом терапевтического положения, сделанным в полости рта; регистрационные ключи из пластмассы перебазированы временным цементом
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 16. В. Установка нижней мастер-модели в артикулятор. После кондилографического исследования с программной обработкой результатов необходимые данные отправляются в лабораторию для индивидуальной настройки артикулятора
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 17. Вид изнутри на коронки из диоксида циркония: наблюдается оптимальное окклюзионное соотношение с соблюдением принципа функциональных дуг, т.е. активных и пассивных центриков
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 18. Готовые коронки на мастер-модели.
А. Получение адекватной окклюзионной анатомии, основанной на функциональной структуре зуба
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 18. В. Клыковая направляющая при правой медиотрузии (левая боковая окклюзия)
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 18. С. Концепция последовательного ведения: при медиотрузии справа с отсутствием клыка первый премоляр разобщает дистальные к нему зубы
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 19. Здоровое состояние мягких тканей вокруг имплантата можно получить, если установке имплантата предшествует увеличение объёма костной ткани с расщеплением гребня и осуществлено правильное моделирование цервикальной части провизорной коронки.
А. Состояние мягких тканей вокруг имплантата
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 19. В. Формирование профиля мягких тканей вокруг коронки
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 20. Вид постоянных конструкций в полости рта (начало).
А. Вид сбоку справа; обратите внимание на I класс соотношения зубных дуг
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 20. В. Вид спереди; обратите внимание на центральную линию, устранение глубокого прикуса и закрытие верхних диастем прямыми реставрациями, которые помогают поддерживать достаточную ширину зубной дуги
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 20. С. Вид сбоку слева; обратите внимание на I класс соотношения зубных дуг
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 20. D. Верхняя дуга; обратите внимание на ретрузионный контроль на коронке зуба 26 и прямую реставрацию зуба 16
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 20. Е. Резцовое перекрытие и сагиттальная щель; обратите внимание на восстановление функционального пространства, соотнесённого с SCI
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 20. F. Нижняя дуга; обратите внимание на симметрию активно-центрической дуги и прямые реставрации режущего края резцов и бугорков клыков и первых премоляров
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 21. Обзор окклюзионных взаимоотношений в центральной окклюзии: внутриротовые снимки под углом 45° снизу позволяют увидеть соотношение между нижней активно-центрической и верхней пассивноцентрической дугой и окклюзионными направляющими моляров и первых премоляров.
А. Справа: ретрузионный контроль на первых верхнем и нижнем премолярах и на поперечном гребне верхнего первого моляра
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 21. В. Слева: ретрузионный контроль на первых верхнем и нижнем премолярах и на поперечном гребне верхнего первого моляра
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 22. BruxChecker© использован для проверки построенных окклюзионных схем и их способности контролировать парафункцию. Жёлтыми стрелками показан ретрузионный контроль на мезиальной части нёбного бугорка и поперечном гребне верхних первых моляров; синие стрелки показывают клыковый латеральный контроль
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 23. Эстетика после лечения.
А. Макроэстетика лица после трёхмерной репозиции нижней челюсти
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 23. В. Мини-эстетика улыбки (губы и зубы)
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 23. С. Мини-эстетика улыбки (губы и зубы) во время фонации (вид сбоку)
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 24. Прямая и боковая ТРГ после лечения. На боковой ТРГ (левый снимок) показано изменение вертикального размера, новое положение окклюзионной плоскости, новый межрезцовый угол, восстановление ширины дыхательных путей и эстетических параметров — носогубного угла и эстетической линии Риккетса. Прямая ТРГ после лечения (правый снимок) показывает правильное восстановление вертикального соотношения и симметрии во фронтальной плоскости
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 25. ОПТГ после лечения показывает правильное повторное освобождение пространства для восстановления отсутствующих зубов и выпрямление осей зубов 27-38-47
Случай II класса: низкий угол, ортодонтическое лечение с последующим протезированием на имплантатах
Рисунок 26. Сопоставление кондилографических трассировок протрузии и ретрузии до (синий цвет) и после (зелёный цвет) лечения. Возвращение всех параметров к стандартным (качество, количество, характеристики и симметрия) с исчезновением начального отклонения в правую сторону (дельта Y) и, таким образом, с восстановлением симметрии движения

- Рекомендуем ознакомиться далее "Клинический пример 3: Изменение вертикального соотношения и протезирование на имплантатах в случае III класса с низким углом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.6.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.