Рентгенодиагностика посттравматических нейродистрофических синдромов руки. Признаки синдрома Зудека

Рентгенодиагностика посттравматических нейродистрофических синдромов руки. Признаки синдрома Зудека

Трудности рентгенологической диагностики посттравматических нейродистрофических синдромов руки обусловлены отчасти ограниченными возможностями метода, а также сложностью трактовки выявляемых изменений в костях.

При посттравматической дистрофии верхней конечности скрытый рентгенологический период колеблется от 2 до 8 нед. Раннее (уже через 2—3 нед после травмы) появление четкой рентгеносимптоматики остеопороза костей считается характерным для каузалгических состояний, сопровождающих повреждения периферических нервов [Baudisch E., Becker Т., Tahmoush A. J. et al.и др.].

Рентгенологические признаки синдрома Зудека по стадиям следующие:
I стадия — общее легкое просветление и стертость контуров головок пястных костей, раздвоение замыкающих пластинок суставных впадин фаланг (иногда остеолиз ногтевой бугристости концевой фаланги), пятнистые или лентовидные (субхондральные) просветления в коротких губчатых костях и в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей.
II стадия — те же изменения, но более выраженные: костные балки кажутся расплавленными, а структурный рисунок — очень нежным (как паутина) или вовсе отсутствует (остеопороз типа матового стекла); кости запястья выглядят тонкими, резко очерченными, как будто обведены карандашом; кортикальный слой трубчатых костей разрыхлен за счет просветлений.
III стадия — плотность костной ткани обычно в известной мере восстанавливается. При этом относительно умеренный (но стойкий) диффузный остеопороз сочетается с признаками истинной атрофии костей (эксцентрической или концентрической) либо принимает характер «гипертрофической атрофии» (утолщение системы оставшихся балок в глубине рарефицированной или атрофированной кости). Реже сохраняется «стекловидность» и очень редко возможен остеолиз фаланг или пястных костей.

Классическим рентгенологическим признаком синдрома Зудека является пегий или пятнистый остеопороз. По мнению М. Bianchi, пятнистый (зудековский) остеопороз возникает в первую очередь на фило- и онтогенетически более молодых участках скелета, потому что там и в норме наблюдается оживленная перестройка. Так, у новорожденных кости запястья хрящевые, и здесь, в этих костях, у взрослых раньше всего развивается посттравматический остеопороз.

Со стороны трубчатых костей также наблюдаются резкий поворот к онтогенетическому исходу: сначала поражаются линии окостеневшего физарного хряща, эпифиз и лишь затем — диафиз. Наоборот, С. А. Рейнберг считает, что остеопороз развивается во всех отделах пораженной кости одинаково быстро, но так как сумма костного вещества в компактной ткани значительно превышает сумму вещества в губчатой ткани, то разреженность отчетливее обнаруживается именно в губчатых частях: в мелких коротких костях и эпифизарных концах длинных трубчатых костей.

Бесспорным представляется лишь то, что рентгеносимптоматика посттравматических нейродистро-фических поражений руки у больных различного возраста имеет свои отличительные особенности. В частности, у больных пожилого возраста, как правило, отсутствуют те четкие лентовидные (субхондральные) просветления в костях кисти, какие обычно выявляются у 20—30-летних больных.

Большие трудности могут возникнуть в ряде случаев при дифференциальной диагностике нейродистрофических остеопорозов с обычным постиммобилизационным, а также с возрастными (сенильными) остеопорозами. Разумеется, хотя деление посттравматических остеопорозов на зудековский (нейродистрофический) и постиммобилизационный (от бездеятельности) с патофизиологических позиций является весьма условным, но оно вполне оправдано с клинической точки зрения.

Однако отсюда вытекает и определенная зыбкость тех критериев, на которых основывается рентгенологическая верификация нейродистрофических поражений: 1) сравнительно раннее появление пятнистого (пегого) остеопороза; 2) быстрое прогрессирование и особая тяжесть деминерализации костей. Дело в том, что, во-первых, типичная для синдрома Зудека рентгенологическая картина пятнистого остеопороза иногда запаздывает или даже может вовсе отсутствовать (преобладают мягкотканевые трофические изменения), т. е. костная рарефикация будет либо незначительной, либо с самого начала диффузной.

Во-вторых, заключение о степени и темпах деминерализации требует точной количественной оценки остеопороза, что, по признанию С. А. Рейнберга (1964), является не сильной стороной рентгенологии. Визуальная оценка, как известно, в значительной мере зависит от субъективных особенностей зрительного восприятия, а также от квалификации рентгенолога.

Более точными способами рентгенологической количественной оценки проявлений остеопороза являются рентгенограмметрия и рентгеноденситометрия [Подрушняк Е. П., Суслов Е. И.].

посттравматические нейродистрофические синдромы руки

Метод рентгенограмметрии основан на определении по рентгенограммам некоторых размеров костей, изменяющихся при остеопорозе, в частности толщины коркового вещества их. При неоднократных рентгенологических исследованиях по этой методике необходимо строгое соблюдение стандартных технических условий съемки (расстояние фокус —пленка и др.). В трубчатых костях, о которых известно, что в них имеется четкая зависимость между толщиной коркового вещества и диаметром кости, целесообразно при оценке степени остеопороза определять индекс — соотношение толщины коркового вещества к диаметру кости. Там же, где такая зависимость не выявлена, достаточно лишь измерить толщину коркового вещества в соответствующем участке. Важным условием, обеспечивающим точность исследования, является использование «текстильной» лупы, снабженной миллиметровой шкалой.

Для количественной оценки проявлений остеопороза непосредственно костей кисти в практике чаще всего прибегают к вычислению индекса Barnett—Nordin, т. е. определяется отношение суммарной толщины изображений коркового вещества с медиальной и латеральной стороны II пястной кости на середине диафиза к общей толщине ее на этом уровне. Величина индекса, равная 0,44 и ниже, свидетельствует о наличии остеопороза [Рохлин Г. Д.]. Однако метод рентгенограмметрии позволяет производить количественную оценку изменений лишь в корковом веществе, в то время как изменения (и более ранние) в губчатом веществе кости остаются нераспознанными.

Рентгеноденситометрия (иначе «рентгенофотометрия») — это способ оценки плотности кости по интенсивности ее рентгеновского изображения. Инструментальные фотометрические исследования с помощью специальных аппаратов (денситометры МФ-2, МФ-4, ДЭФ-10 и др.) позволяют определить уровень минеральной насыщенности костей скелета с очень высокой точностью (±4%). Однако в связи со сложностью метода рентгеноденситометрия, по образному выражению Г. И. Трегубова, «при остеопорозе еще ожидает своего практического применения».

Как при визуальном, так и при фотометрическом изучении рентгенограмм изолированно взятого пораженного сегмента конечности правильная трактовка степени и динамики посттравматических остеопорозов часто затруднена или (при сопутствующих возрастных остеопорозах) даже невозможна. В этих случаях целесообразно прибегать к сравнительной рентгенографии поврежденной и здоровой руки по следующей методике [Фастыковская Е. Д., Котенко В. В., Рукин В. Л.].

При стандартных технических условиях (фокусное расстояние 1 м, напряжение — 50 кВ, время экспозиции — 0,1 с) в прямой проекции на одной пленке производится рентгенография обеих кистей и помещенного между ними ступенчатого алюминиевого клина-эталона (каждая ступень толще предыдущей на 1 мм). Оптическая плотность определенных участков скелета (ладьевидные кости, головки пястных костей, эпиметафизы фаланг) поврежденной и здоровой конечностей визуально сопоставляется с оптической плотностью изображения клина-эталона. Это позволяет быстро (не прибегая к сложным инструментальным исследованиям) и правильней (чем при обычном визуальном изучении рентгенограмм) сделать вывод о наличии, выраженности и динамике остеопороза, а следовательно, и об эффективности проводимой терапии. Оценка тяжести остеопорозов производится по следующей шкале.
I степень (слабый остеопороз) — разница в интенсивности рентгенологических изображений костей поврежденной и здоровой конечностей менее одной ступени клина-эталона;
II степень (умеренно выраженный остеопороз) —разница соответствует одной ступени клина-эталона;
III степень (выраженный остеопороз) — разница от одной до двух ступеней;
IV степень (резко выраженный остеопороз) — разница более чем в две ступени;
V степень (резчайший остеопороз) — стекловидность кости и наличие остеолиза.

Согласно нашим данным (650 рентгенографии по описанной выше методике), у 66 % больных с нормально заживающими переломами лучевой кости в классическом месте в сроки 6—9 нед с момента травмы на стороне повреждения появляются рентгенологические признаки остеопороза костей кисти. Однако остеопороз, как правило, является равномерным (иногда с единичными фокусными просветлениями), слабо или (реже) умеренно выраженным. В 3—4 мес он не прослеживается уже более чем у половины больных. Наоборот, при синдромах Зудека и плечо — кисть остеопороз выявляется заметно раньше: к 3—4 нед у 80 % больных. В срок 6— 9 нед у этих пострадавших в отличие от больных с нормально заживающими переломами остеопороз определяется в 100 % случаев, имеет своеобразный пятнистый характер и в целом гораздо более выражен (I степени — в 6,2% случаев, II —в 38,1%, III — в 43,8%, IV — в 10,6%, V —в 1,3%).

К 3—4 мес очаговые просветления чаще всего сливаются, рисунок костей приобретает правильный диффузно-прозрачный вид. Выраженность остеопороза или остается прежней, или у ряда пострадавших (в том числе у всех с I степенью) он даже прогрессирует. К 5—6 мес плотность костной ткани начинает восстанавливаться. Тем не менее в сроки 7— 12 мес и более одного года с момента травмы у большинства больных с посттравматической дистрофией еще прослеживается разница в интенсивности рентгенологических изображений костей поврежденной и здоровой конечностей.

У больных с переломами, осложнившимися нейродистрофическими поражениями плечевого сустава (синдромы плечо — кисть, плечелопаточный и шейно-плечевой), характер и динамика остеопорозов головки плечевой кости примерно соответствуют описанным выше при нейродистрофических поражениях кисти.

Несколько иная рентгенологическая картина костной рарефикации наблюдается в области плечевого сустава у больных с нейродистрофическими синдромами после легких повреждений. У этих больных выраженность деминерализации головки плечевой кости в целом бывает заметно меньшей, чем у пострадавших с нейродистрофическими синдромами после переломов. Важным, однако, является то, что уже сам по себе остеопороз при легких повреждениях плечевого сустава является характерным только для посттравматической дистрофии руки: через 3—4 нед после травмы он выявлен нами у 69,5 %, а в 6—9 нед — у 90 % соответствующих больных. У пострадавших с аналогичными нормально заживающими повреждениями мы как в эти же, так и во все другие сроки рентгенологических исследований ни разу не видели признаков деминерализации головки плечевой кости. В ранние сроки (1,5—2, 3—4, 6—9 нед) остеопороз в области большого бугорка чаще всего проявляется отдельными очаговыми просветлениями, а также разволокнением его коркового вещества.

Регионарный пятнистый остеопороз головки плечевой кости имеется главным образом лишь у больных с синдромом плечо — кисть. У 15 (5,7%) из 260 больных с посттравматической дистрофией руки, осложнившей легкие повреждения, нами были выявлены также очаги оссификации, сформировавшиеся еще до травмы в периартикулярных тканях плечевого сустава. При этом у одного пострадавшего отмечено постепенное рассасывание оссификата в процессе лечения нейродистрофического синдрома.

При посттравматической дистрофии руки рентгенологические признаки образования костной мозоли в области перелома обычно появляются позже, т. е. имеется тенденция к замедленному сращению отломков.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Профилактика посттравматической дистрофии руки. Принципы"

Оглавление темы "Посттравматическая дистрофия руки":