Миф. Прогноз реабилитации положительно коррелирует со стоимостью вмешательства. Даже если в программе работает высокооплачиваемый персонал и задействовано дорогостоящее оборудование, исход реабилитации не обязательно будет лучшим. Между стоимостью услуг и результатами реабилитации значимой корреляции не обнаружено (Dickey, Cannon, McGuire, and Gudeman, 1986; Gorin, 1986; Grinspoon, Ewalt, and Shader, 1972; Walker, 1972).

Фактором, обуславливающим отсутствие зависимости между ценой и результатом, является следующее, комбинация фармакотерапии с дорогостоящими видами психотерапии не приводит к большей редукции симптоматики, чем лечение без психотерапии. Не доказано значительное воздействие на функционирование пользователя ни одного из видов лечения. Если психотерапия применяется к длительно текущим заболеваниям, это может увеличить стоимость лечения, но не обязательно улучшит его результат (Grinspoon et al., 1972).

Например, изучение социального статуса больных из нескольких разных больниц через месяц после выписки не выявило зависимости социального приспособления пациента от расходов больницы на 1 койко-день. Более того, выписанные из больницы с самой высокой стоимостью койко-дня имели худшие показатели социального приспособления, чем бывшие пациенты больницы с самыми низкими расходами на 1 койко-день (Walker, 1972).

На основе экскурса в историю можно сделать вывод, что сторонники реабилитационного подхода в сфере психического здоровья не должны приводить снижение стоимости лечения в качестве причины для внедрения такого подхода Всесторонний качественно осуществляемый реабилитационный подход должен дать дополнительную пользу пациентам, но он также может привести к дополнительным расходам.

Нарастающий дефект психики при шизофрении

В DSM-III написано в отношении шизофрении «Наиболее частым исходом является очередное обострение с нарастающим резидуальным дефектом между эпизодами» (American Psychiatric Association, 1980). Почти за весь период 80-х годов и до официальной публикации очередной версии DSM-UI-R продолжало господствовать представление, что шизофрения с годами приводит к нарастающему дефекту психики.

Возможно, что это предположение о нарастающем дефекте может быть следствием не заболевания как такового, а отношения к больным их окружения (Harding, Zubin, and Strauss, 1987) Факторы окружения, которые могут приводить к хроническому течению болезни, включают госпитализацию, недостаток у пациента навыков и слабая поддержка окружения, ограниченные экономические возможности, снижение социального статуса, воздействие медикаментов, отношение персонала и утрата больным надежды.

На многие из указанных факторов может весьма позитивно повлиять реабилитационный подход, и это объясняет, почему такой подход в состоянии воздействовать на хронический характер течения расстройства.

Harding, Zubin и Strauss (1987) ссылаются на ряд многолетних исследований, включая их собственные (Harding, Brooks, Ashekaga, Strauss, and Breier, 1987a; 1987b), утверждая, что течение болезни с нарастанием дефекта не является правилом. «Возможные причины хронических состояний могут иметь мало общего с самим расстройством и зависеть в основном от множества фактов окружающей среды и других социальных факторов, взаимодействующих с личностью и с болезнью» (Harding, Zubin, and Strauss, 1987, p. 483).

Интересно отметить, что не так давно считалось, что лица с умственной отсталостью обречены проводить всю свою жизнь в специальных заведениях. Сейчас это скорее исключение, чем норма. Изменилась ли сама природа расстройства? Или же изменилось окружение (как терапевтическое, так и социальное)? Представляется, что подобные изменения в отношении хронического течения тяжелых психических заболеваний произойдут с внедрением интенсивных мер по реабилитации как личности, так и общества.

По мере развития сферы психиатрической реабилитации развенчано множество мифов, которые тормозили прогресс в этой сфере. Не вызывает удивления, что большинство исследований, доказывающих мифический характер 15 утверждений, рассмотренных выше, были проведены 10-20 лет назад. Отставание во времени внедрения в практику новых знаний от их накопления в сфере психического здоровья является обычно значительным.

Отбросив этот груз мифов, мы можем взять курс на будущие нововведения, так как осталось еще много неизученного в сфере психиатрической реабилитации Действуя на основании ложных предположений в прошлом, мы поступали так, как будто знаем намного больше, чем знали на самом деле. Например, действовали так, как если бы место, где оказывается помощь, было более важным, чем само вмешательство; как будто фармакотерапия могла значительно повлиять на исход реабилитации; как будто диплом специалиста более важен, чем его умения и навыки; как будто психиатрический диагноз являлся полезным и обязательным инструментом реабилитации.

Освобожденные от этих мифов, специалисты сферы реабилитации могут сосредоточиться на своей миссии: помогать лицам, которые страдают психическими расстройствами, успешно функционировать в избранном ими окружении, в котором они живут, учатся, работают, общаются — при условии минимального вмешательства профессионалов.

Следующая статья подтверждает, что пришло время психиатрической реабилитации занять свое место в качестве признанного, заслуживающего доверия подхода, интегрированного с существующими формами лечения. Психиатрическая реабилитация является дополнением к современному лечению и должна рассматриваться как дополнение к методам работы специалистов сферы психического здоровья.

- Читать далее "Исследование психиатрической реабилитации. Группы населения для оценки психиатрической реабилитации"