Показания:

а) Кифотическая деформация средне- и верхнешейного отдела позвоночника, в т. ч. при нормальном расположении вертикальной линии, идущей из центра С7, относительно крестца (должна проходить через центр диска L5-S1)

б) Кифотическая деформация шейно-грудного отдела позвоночника:
• Сопровождающаяся болевым синдромом деформация позвоночника в сагиттальной плоскости, вызванная его дегенеративным поражением
• Кифотическая деформация шейного отдела позвоночника с выраженной сгибательной установкой головы («подбородок на груди»)
• Утрата способности смотреть вперед
• Дисфагия, вызванная механическим ограничением подвижности нижней челюсти
• Вторичная миело- или радикулопатия на фоне кифотической деформации шейно-грудного отдела позвоночника
• Постляминэктомическая кифотическая деформация
• Кифотическая деформация после перенесенного инфекционного поражения позвоночника
• Кифотическая деформация на фоне опухолевого поражения
• Посттравматическая кифотическая деформация
• Послеоперационная кифотическая деформация после спондилодеза
• Ложные суставы после переднего спондилодеза
• Анкилозирующий спондилит
• Ревматоидный артрит
• Кифотическая деформация вышележащих по отношению к блокированным грудным сегментам участков позвоночника (кифоз соседних сегментов)

в) Возможные трудности при определении показаний:
• Активный инфекционный процесс в зоне операции
• Опухоли
• Передняя компрессия нервных образований, которые перед коррекцией деформации могут потребовать передней декомпрессии
• Оссификация задней продольной связки—связка может оказаться спаянной с передней поверхностью дурального мешка или перфорировать его
• Остеопороз—в подобных ситуациях возможно необходимо увеличение протяженности фиксации
• Длительный прием глюкортикоидов— при этом в дополнение к костным аутотрансплантатам может понадобиться применение костного морфогенетического протеина

г) Альтернативные варианты лечения:
• Педикулярная субтракционная остеотомия (ПСО)—одномоментная с использованием единственного заднего доступа и коррекцией деформации на уровне остеотомии
• Комбинированные вмешательства с использованием только заднего доступа (спондилотомии грудного отдела позвоночника Ponte или Smith-Petersen с или без ПСО С7 или Т1), с использованием переднего и заднего доступа (передние дискэтомии шейного отдела позвоночника на одном и более уровнях и передний спондилодез в сочетании с задними спондилотомиями грудного отдела позвоночника (ПСО, Ponte, Smith-Petersen)

Нюансы операции:

а) У пациентов с глобальной кифотической деформацией позвоночного столба (вертикальная линия из центра тела С7 располагается кпереди от диска L5-S1) ПСО шейно-грудного отдела позвоночника может выполняться вслед за ПСО поясничного отдела позвоночника в случаях, если последняя не позволяет компенсировать деформацию шейного отдела позвоночника. На рисунке 1 А представлена рентгенограмма в боковой проекции пациента с кифотической деформацией на уровне шейно-грудного и грудо-поясничного отдела позвоночника на фоне длительно существующего анкилозирующего спондилита.

На рисунке 1 Б представлен КТ-срез, свидетельствующий о декомпенсированной кифотической деформации шейно-грудного отдела позвоночника. Рисунок 1 В — рентгенограмма в боковой проекции: кифотическая деформация шейно-грудного отдела позвоночника. Рисунок 1Г — рентгенограмма в боковой проекции после ПСО на уровне L2 и Т1, которые позволили добиться восстановления удовлетворительного баланса позвоночника в сагиттальной плоскости.

б) На рисунках 2 А и Б, представлены рентгенограммы пациента с длительным анамнезом ревматоидного артрита и сколиотической деформацией позвоночника, по поводу которой выполнялась операция Luque, однако фиксация оказалась несостоятельной и стержни с обеих сторон были удалены. На этом фоне у пациента начала прогрессировать кифотическая деформация шейно-грудного и грудного отдела позвоночника и ему первым этапом был выполнен ревизионный задний спондилодез на уровне грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника (рис. 2 В).

Вслед за этим отмечено усиление кифотической деформации на уровне шейно-грудного перехода с развитием дисбаланса позвоночника в сагиттальной плоскости и болью при длительных статических нагрузках. На рисунке 2 Г представлена рентгенограмма позвоночника целиком после коррекции этой вновь сформировавшейся деформации путем ПСО на уровне шейно-грудного перехода. На рисунках 2 Д и Е, представлены рентгенограммы этого же пациента, соответственно, до и после операции.

в) Число спондилотомий должно соответствовать степени необходимой коррекции кифотической деформации, при этом можно начать со спондилотомии Ponte на верхне-грудном уровне, за которой может следовать спондилотомия Смита-Петерсена (Smith-Petersen) на одном и более уровнях и, наконец, ПСО на уровне шейно-грудного перехода. На рис. 3 А и Б, представлены сагиттальные КТ-срезы до и после спондилотомий Ponte и Смита-Петерсена, выполненных с целью коррекции кифотической деформации шейно-грудного отдела позвоночника у пациента с ахондроплазией, деформация у которого начала прогрессировать после выполненных ему 25 лет назад ляминэктомии С1-Т12 по поводу центрального стеноза позвоночного канала и два года назад— спондилодеза С3-С7.

Обратите внимание, что необходимости в ПСО у данного пациента не было.

Сравните парасагиттальные КТ-срезы этого пациента до (рис. 3 В) и после (рис. 3 Г) операции: обратите внимание на то, что после спондилотомий Смита-Петерсена наступило удлинение передней колонны позвоночного столба на уровне С7-Т1, тогда как при ПСО происходит укорочение задней колонны (рис. 2 Е).

г) Технические нюансы:
• Коррекция деформации в ходе операции может быть осуществлена путем управляемого изменения положения головы с помощью головодержателя Мэйфилд. Хирург должен тщательно обработать головодержатель и настроить его таким образом, чтобы во время операции иметь возможность под контролем зрения или флюороскопическим контролем постепенно скорригировать имеющуюся деформацию как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. При этом необходимо уделить внимание и спинному мозгу: допускается лишь минимальная деформация дурального мешка.

д) Возможные технические трудности:
• Выполнение подобных вмешательств без использования головодержателя Мэйфилд может быть опасно. Внезапное и неконтролируемое изменение положения позвоночника может стать причиной серьезной травмы спинного мозга.

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Рентгенография с захватом всех отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях в положении стоя с полностью разогнутыми тазобедренными и коленными суставами:
• Чтобы установить в какой степени коррекции деформации нуждается пациент и восстановить его способность смотреть вперед, необходимо измерить угол между осью позвоночника и линией, соединяющей надбровные дуги и подбородок. Пациенты лучше переносят недостаточную коррекцию, чем избыточную.
• Необходимо оценить расположение вертикальной линии, опущенной из центра тела С7: если эта линия расположена кпереди от мыса крестца, то, возможно, необходима коррекция кифотической деформации на уровне грудного или поясничного отдела позвоночника.

б) Рентгенография шейного отдела позвоночника в нейтральном положении и положении сгибания и разгибания:
• Выполняется для локализации кифотической деформации (на уровне шейно-грудного перехода или среднешейного отдела позвоночника).
• Динамическая рентгенография позволяет оценить подвижность позвоночных сегментов (например, путем определения расстояния между остистыми отростками).
• Рентгенограмма в прямой проекции используется для оценки баланса позвоночника во фронтальной плоскости.

в) Магнитно-резонансная томография позволяет выявить компрессию спинного мозга и оценить анатомию позвоночной артерии (входит ли она в отверстие поперечного отростка С6 или может имеет аномальный вход на уровне С7 позвонка, если планируется транспедикулярный спондилосинтез, то также необходимо исключить другие нередкие аномалии расположения позвоночной артерии, которые могут препятствовать транспедикулярному введению винтов).

г) Компьютерная томография:
• Используется для получения подробной информации, касающейся анатомических взаимоотношений и размеров костных образований различных сегментов позвоночника (ножки дуг, расположение позвоночной артерии, информация для регистрации опорных точек при использовании интраоперационной компьютерной навигации).
• Используется для диагностики оссификации задней продольной связки.

Хирургическая анатомия:
а) Педикулярная субтракционная остеотомия позвонка представляет собой двустороннюю резекцию дуги, дугоотростчатых суставов, ножек и клиновидную резекцию тела позвонка (рис. 4).
б) При закрытии остеотомии края резецированных элементов позвонков сопоставляются. Из одного межпозвонкового отверстия при этом будут выходить два корешка спинного мозга (например, при ПСО С7 из одного отверстия будут выходить корешки С7 и С8, при ПСО на уровне Т1 —корешки С8 и Т1) (рис. 5).

Положение пациента:
а) Пациент укладывается в положение на животе, голова фиксируется головодержателем Мэйфилд
б) Оснащение:
• Во время операции осуществляется мониторинг функции спинного мозга и его корешков путем регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов и электромиографического исследования, при этом особое внимание уделяется показателям мониторинга в момент коррекции деформации.
• Для сбора изливающейся в ходе операции крови и последующей ее реинфузии используется Селл-сэйвер.
• Использование воска в ходе остеотомии следует свести к минимуму, поскольку этом может в дальнейшем оказать влияние на качество формирования костного блока.
• С целью остановки кровотечения лучше прибегнуть к пропитанной тромбином губке Gelfoam или Floseal.

- Читать далее "Доступ, техника задней спондилотомии шейного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.6.2020