Показания, укладка пациента при ламинопластике шейного отдела позвоночника
Показания:
а) Шейная спондилотическая миелопатия на уровне трех и более позвоночно-двигательных сегментов (рис. 1):
• При этом в отличие от спондилодеза не требуется жесткая иммобилизация в послеоперационном периоде
• Обязательным условием является сохранение нейтрального положения или лордоза шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости
• Является оптимальным методом лечения у пациентов с незначительным или вообще невыраженным болевым синдромом
б) Оссификация задней продольной связки (ОЗПС) (рис. 2)
в) Объемные образования средне- и нижнешейного отдела позвоночника
г) Возможные трудности при определении показаний:
• Исходная кифотическая деформация более 10°. На рисунке 3 показана как раз такая исходная кифотическая деформация шейного отдела позвоночника, когда ляминопластика не может считаться методом выбора.
• Исходно выраженный болевой синдром в шейном отделе позвоночника
• Исходная нестабильность шейного отдела позвоночника (рис. 4)
д) Спорные моменты при определении показаний:
• Выбор хирургического доступа при вмешательствах по поводу спондилотической миелопатии (передний, задний или комбинированный)
• Тип ляминопластики («открытая дверь» или «французская дверь» и т.д.)
е) Альтернативные варианты лечения:
• Передняя дискэктомия и спондилодез шейного отдела позвоночника
• Передняя корпорэктомия и спондилодез шейного отдела позвоночника
• Ляминэктомия шейного отдела позвоночника +/- спондилодез
Клиническое обследование/лучевая диагностика:
а) Признаки проксимального поражения двигательных нейронов спинного мозга (признак Гоффмана, клонус стоп, симптом Бабинского, симптом Вендеровича)
б) Нарушение походки и равновесия
в) Трудности при выполнении тонких движений (застегивание пуговиц, письмо)
г) Утомляемость мышц кисти
д) Методы лучевой диагностики:
• Рентгенография: используется для оценки оси позвоночника в целом, выраженности дегенеративных изменений, выявления нестабильности и ОЗПС
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): используется для оценки морфологии и выявления изменений спинного мозга и мягкотканных образований позвоночника
е) КТ-миелография: эффективна у пациентов, которым по тем или иным причинами не может быть выполнена МРТ, а также для оценки морфологии костных образований и состояния ранее установленных металлоконструкций.
ж) На рисунке 5 представлены аксиальный МР-скан (А) и КТ-миелограмма (Б), свидетельствующие о наличии левосторонней компрессии дурального мешка. Выбор стороны декомпрессии зависит от того, с какой стороны происходит сдавление дурального мешка. Например, в данном случае декомпрессию следует проводить слева.
Хирургическая анатомия:
а) Остистые отростки С2, С7 и Т1 позвонков являются наиболее выступающими и легко пальпируемыми ориентирами шейного отдела позвоночника (рис. 6).
б) Остистый отросток С2 раздвоен на конце и является точкой прикрепления множества различных мышц, эти прикрепления необходимо сохранить (рис. 7).
Положение пациента:
а) На затылке и задней поверхности шеи бреются волосы.
б) Пациент укладывается в положении на животе, голова фиксируется в головодержателе Мэйфилд.
в) Для улучшения обзора операционного поля голова укладывается с несколько опущенным подбородком в положении небольшого наклона вперед.
г) Положение на операционном столе:
• Ноги пациента сгибаются в коленных суставах для предотвращения скольжения его на столе.
• Операция выполняется в положении Тренделенбурга под углом 30°, что позволяет улучшить обзор операционного поля, уменьшает венозное кровотечение по ходу доступа и делает шейный отдел позвоночника параллельным полу, оптимизируя тем самым выполнение вмешательства (рис. 8).
д) После укладки пациента надплечья низводятся и фиксируются к операционному столу.
е) Чтобы оценить длину предполагаемого доступа, его можно разметить на коже с помощью рентгенпозитивного маркера, однако для этого также можно воспользоваться такими анатомическими ориентирами, как остистые отростка С2 и С7 позвонков, которые выступают под кожу и хорошо пальпируются.
- Читать далее "Доступ, техника ламинопластики шейного отдела позвоночника"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.6.2020