Доступ, техника задней спондилотомии шейного отдела позвоночника

Порты/доступы:
а) ПСО на уровне С7-Т1 используется для коррекции значительных деформаций на одном уровне
б) Многоуровневые спондилотомии Смита-Петерсена используются на любом уровне (уровнях)

Техника операции задней спондилотомии шейного отдела позвоночника

Этап 1:

а) Выполняется срединный доступ протяженностью от С2 позвонка (или С3, если качество костной ткани этого позвонка достаточно хорошее или при дисплазии ножек дуги С2 и аномалиях позвоночной артерии, когда введение транспедикулярных винтов в этот позвонок невозможно) до Т2 позвонка (или ТЗ, если ПСО планируется выполнить на уровне Т1).

б) При ПСО на уровне С7 позвонка полиаксиальные винты устанавливаются в боковые массы С3-С6, а на уровне С2, Т2 и Т3 вводятся транспедикулярные винты.

в) При ПСО на уровне Т1 позвонка полиаксиальные винты устанавливаются в боковые массы С3-С7 позвонков, а на уровне С2, Т2 и Т3 также вводятся транспедикулярные винты.

г) На уровне предполагаемой спондилотомии металлоконструкции не используются.

д) Нюансы 1 этапа:
• Для декомпрессии нервных образований и коррекции кифотической деформации можно прибегнуть к передней дискэктомии на одном или нескольких уровнях и спондилодезу с фиксацией передними лордозирующими конструкциями.
• При необходимости передний спондилодез может дополняться передним спондилосинтезом пластинами.
• Для дополнительной коррекции деформации одновременно с передней декомпрессией и спондилодезом может быть выполнена резекция унковертебральных суставов.

е) Возможные трудности 1 этапа:
• На уровне С7 и Т1 позвонков соотношение объема позвоночного канала к объему спинного мозга выше, чем на уровне вышележащих шейных позвонков, т.е. резервное пространство позвоночного канала выше, поэтому и риск повреждения спинного мозга на этом уровне ниже.
• Позвоночная артерия обычно входит в отверстие поперечного отростка на уровне С6 позвонка.

Показания, укладка пациента при задней спондилотомии шейного отдела позвоночника

Этап 2:

а) На уровне ПСО выполняется двусторонняя ляминэктомия и фасетэктомия, обнажая тем самым твердую мозговую оболочку и корешки спинного мозга на этом уровне с обеих сторон.

б) Двусторонняя ляминэктомия также выполняется на два уровня выше и два уровня ниже уровня ПСО. Тем самым освобождается свободное место для укорочения дурального мешка при коррекции деформации и предотвращения его сдавления задними элементами позвонков.

в) На уровне ПСО ножки дуги позвонка зондируются и рассверливаются до тела позвонка. На рисунке 6 показана двусторонняя ляминэктомия на уровне ПСО и двумя уровнями выше и ниже. Дугоотростчатые суставы С7 и Т1 резецированы (в данном случае ПСО выполняется на уровне Т1). Обе ножки рассверлены, их кортикальные стенки истончаются и удаляются.

г) Кортикальные стенки ножек резецируются тонкогубыми кусачками, питуитарными кусачками и костными ложками.

д) Затем с помощью прямых и изогнутых кюреток через основания ножек выполняется V-образная клиновидная резекция тела позвонка (рис. 7). Эта резекция выполняется до достижения передней покровной пластинки тела позвонка. Делать это следует достаточно аккуратно, все время оставаясь в пределах тела позвонка. Глубина выполняемой резекции оценивается флюоросокпически. Поперечные отростки Т1 резецируются в вертикальном направлении, после чего постепенно резецируется заднебоковая кортикальная стенка тела позвонка с обеих сторон, завершая тем самым клиновидную остеотомию. Последний этап выполняется поднадкостнично сначала изогнутой кюреткой, а затем 2-мм кусачками Керрисона. Сегментарные артерии при необходимости можно коагулировать. Резекция наружной кортикальной стенки тела позвонка позволяет мобилизовать и в конечном итоге захлопнуть зону спондилотомии.

е) Транспедикулярные винты и винты боковых масс, установленные в соседние позвонки, можно временно соединить легко моделируемыми стержнями, что позволит предотвратить внезапное смещение позвонков до того, как будет резецирована задняя покровная пластинка позвонка.

ж) Задняя и наружные кортикальные пластинки позвонка утапливаются в сформированную в теле позвонка полость с помощью кюреток Эпштейна (рис. 8). Сделать это следует с обеих сторон и это должно быть последним этапом спондилотомии. После выполнении этого этапа клиновидная остеотомия закроется и доступ в зону спондилотомии в значительной мере ограничится. Перед выполнением этого этапа винты с одной из сторон должны быть фиксированы временным легко моделируемым стержнем. Этот стержень позволит предотвратить полное захлопывание зоны спондилотомии.

Показания, укладка пациента при задней спондилотомии шейного отдела позвоночника

з) Нюансы 2 этапа:
• Для завершения спондилотомии необходимо резецировать заднюю покровную пластинку тела позвонка. Удаление этого костного мостика, расположенного сразу кпереди от дурального мешка, является последним этапом спондилотомии. За счет этого небольшого костного фрагмента сформированное в теле позвонка окно остается открытым. После удаления зона спондилотомии закрывается и доступ к ней ограничивается.
• Глубина спондилотомии оценивается флюороскопически. По мере погружения инструментов в тело позвонка выполняются новые контрольные снимки. В конце концов инструмент должен оказаться на вершине спондилотомии у передней кортикальной стенки тела позвонка.
• Для коррекции деформации как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости спондилотомия может выполняться асимметрично.

и) Возможные трудности 2 этапа:
• Чтобы оценить анатомию позвоночной артерии, в предоперационном периоде необходимо выполнить МРТ и/или КТ. Встречаются такие аномалии позвоночной артерии, как вход ее в отверстие поперечного отростка С7 позвонка или аномальное расположение на уровне С2, делающее небезопасным транспедикулярное введение винта на этом уровне.
• Отказ от временной фиксации винтов стержнем во время спондилотомии может стать причиной смещения позвонков в ходе операции и развития неврологического дефицита.
• Неадекватно выполненная ляминэктомия, особенно на выше- и нижележащих по отношению к уровню ПСО уровнях, увеличивает риск компрессии спинного мозга во время репозиции позвоночника.
• Преждевременная резекция наружных и задней кортикальных стенок тела позвонка, т.е. до завершения спондилотомии, приведет к слишком ранней дестабилизации сегмента и может стать причиной трудностей в ходе коррекции деформации.
• Важным моментом на протяжении всей операции является обеспечение гемостаза. Кровотечение из губчатой кости позвонка, которое может быть достаточно интенсивным и привести к значительной кровопотере, необходимо остановить.

к) Оснащение 2 этапа:
• Высокоскоростная дрель Midas Rex с бором М8
• Кусачки Керрисона (2 мм, 3 мм)
• Прямые и изогнутые кюретки
• Питуитарные кусачки
• Кюретки Эпштейна
• Костный воск, Floseal и пропитанная тромбином губка Gelfoam для гемостаза.

Показания, укладка пациента при задней спондилотомии шейного отдела позвоночника

Этап 3:

а) Фиксаторы головодержателя Мэйфилд расслабляются и зона спондилотомии постепенно и только вручную закрывается, после чего фиксаторы головодержателя затягиваются вновь уже в новом положении. В ходе репозиции следует следить, чтобы не наступило сдавления дурального мешка или корешков спинного мозга.

б) Ось позвоночника в сагиттальной плоскости оценивается флюороскопически.

в) С противоположной от временно установленного стержня стороны винты фиксируются соответствующим образом отмоделированным стержнем.

г) Временный стержень удаляется и вместо него устанавливается также отмоделированный окончательный стержень.

д) Далее с помощью компрессирующих инструментов выполняется окончательная репозиция и компрессия зоны спондилотомии (рис. 9). Во время этого маневра твердая мозговая оболочка собирается в складки.

е) Для усиления стабильности фиксатора правую и левую его части можно соединить поперечными коннекторами.

- Читать далее "Послеоперационный уход после задней спондилотомии шейного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.6.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.