Порты/доступы:

а) Ориентирами для доступа служат остистые отростка С2 и С7.

б) Инфильтрация паравертебральных мышц раствором местного анестетика с эпинефрином позволяет уменьшить кровоточивость мышц (рис. 9).

в) Разрез проходит через выйную связку до верхушек остистых отростков (рис. 10). Диссекция тканей строго по средней линии, т. е. через выйную связку позволяет минимизировать кровотечение из мышц.

г) Используется стандартный доступ к шейным позвонкам от С2 до Т1 (рис. 11).

д) Паравертебральные мышцы отделяются поднадкостнично кнаружи с обеих сторон от остистых отростков до внутреннего края дугоотростчатых суставов.

е) Устанавливаются самофиксирующиеся ретракторы.

ж) Нюансы доступа:
• Выполнение доступа строго по средней линии и поднадкостничная диссекция тканей позволяет минимизировать кровотечение по ходу доступа.

з) Оснащение:
• Операционный стол с возможностью фиксации головодержателя Мэйфилд
• Головодержатель Мэйфилд

и) Технические нюансы:
• При тяжелой миелопатии или стенозе позвоночного канала рекомендуется интубация трахеи по бронхоскопу.

к) Возможные трудности доступа:
• Избыточное отделение прикрепляющихся к остистому отростку С2 мышц
• Разделение паравертебральных мышц через их толщу может вызвать достаточно выраженное кровотечение.
• Spina bifida
• Ранее перенесенные хирургические вмешательства в этой зоне, которые могут стать причиной формирования спаек твердой мозговой оболочки

л) Оснащение:
• Самофиксирующийся ретрактор McCullough

Техника операции ламинопластики шейного отдела позвоночника

Этап 1:

а) Для увеличения обзора и при отсутствии необходимости в фиксации остистые отростки С3-7 позвонков могут быть удалены.

б) В области внутреннего края боковых масс позвонка или на границе между дугоотростчатым суставом и дугой позвонка с помощью высокоскоростного бора AM-8 (Midas Rex Pneumatic Tools, Fort Worth, Texas) с обеих сторон формируются два желобка (рис. 12).

в) Верхний край пластинки дуги позвонка толще, чем нижний.

г) Один из сформированных желобков будет служить своего рода «петлей дверки», поэтому с этой стороны при формировании желобка бором удаляется лишь наружная кортикальная пластинка и подлежащая губчатая кость, а внутренняя кортикальная пластинка оставляется интактной.

д) С противоположной стороны удаляются обе кортикальные пластинки.

е) Нюансы 1 этапа:
• Если при формировании желобков случайно с обеих сторон будут удалены обе кортикальные пластинки дуги, то с одной из сторон дугу можно зафиксировать пластинкой.

ж) Возможные трудности 1 этапа:
• Повреждение в ходе операции дугоотростчатых суставов может стать причиной цервикалгии в послеоперационном периоде.
• Слишком «усердное» удаление костной ткани при формировании створки может превратить ляминопластику в ляминэктомию.

з) Оснащение 1 этапа:
• Хирургический микроскоп
• Высокоскоростной бор AM-8 (Midas Rex Pneumatic Tools, Fort Worth, Texas)

Этап 2:

а) В межпозвонковых промежутках С2-С3 и С7-Т1 с помощью кусачек Керрисона иссекается желтая связка (рис. 13 А и Б). Остатки связки в этих промежутках удаляются как в краниальном, так и в каудальном направлении.

б) Все спайки твердой мозговой оболочки, если таковые имеются, со стороны открывающейся «створки» освобождаются тонкими кюретками или 2-мм кусачками Керрисона (рис. 14).

Этап 3:

а) С помощью небольшой изогнутой кюретки или крючка «створка» аккуратно приоткрывается.

б) Створка дуги открывается до тех пор, пока между ее краями не появится возможность установить костный трансплантат шириной 6-8 мм.

в) Нюансы 3 этапа:
• Не работайте слишком агрессивно. Открытие створки дуги на 6-8 мм позволяет добиться достаточно хорошей декомпрессии и в то же время уменьшает риск смещения дурального мешка кзади и натяжения корешков спинного мозга.
• Для выбора подходящего размера аллотрансплантата используются примерочные блоки (рис. 15).
• После этого в щели между краями открытой створки устанавливаются аллогенные блоки выбранного размера (рис. 16).

г) Оснащение 3 этапа:
• Специально обработанные аллогенные костные трансплантаты

Этап 4:

а) Дужки позвонков последовательно фиксируются мини-пластинками для ляминопластики, при этом длина винтов, которыми пластинка фиксируется к боковой массе позвонка обычно составляет 8 мм, а к дужке — 6 мм (рис. 17 и 18).

б) Фиксация пластинками позволяет восстановить стабильность позвоночника и избавляет от необходимости в жесткой иммобилизации в послеоперационном периоде.

в) Другим способом удержать дужки в раскрытом состоянии является их фиксация швами через остистый отросток к капсуле дугоотростчатого сустава или паравертебральным мышцам противоположной стороны.

г) С целью гемостаза используется костный воск, губка Gelfoam или тромбин.

д) Нюансы 4 этапа:
• При разрушении второй кортикальной пластинки на «открывающейся» стороне створки дужку можно фиксировать пластинкой и с этой стороны.

е) Возможные трудности 4 этапа:
• Полное закрытие створки дуги позвонка может вновь вызвать сдавление спинного мозга

ж) Оснащение 4 этапа:
• В зависимости от предпочтений хирурга — мини-пластинки для ляминопластики и винты или нерассасывающийся шовный материал для швов

- Читать далее "Послеоперационный уход после ламинопластики шейного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.6.2020