Операция при ригидном первом пальце стопы: хейлэктомия

а) Показания для хейлэктомии:

1. По данным клиники патологии стопы г.Хабаровска в ведущих клиниках мира хейлэктомия первого плюснефалангового сустава (ПФС) показана при болезненном ригидном первом пальце стопы, причиной болевого синдрома при котором являются остеофиты. Операция чаще всего показана при ригидном первом пальце I и II степени, однако может применяться и при III степени

• I степень деформации характеризуется формированием легкого и умеренно выраженного остеофита и сужением суставной щели

• II степень характеризуется формированием умеренно выраженного остеофита и сужением суставной щели

• III степень характеризуется формированием выраженного остеофита и полным исчезновением суставной щели

2. Тыльная закрывающаяся клиновидная остеотомия проксимальной фаланги первого пальца (Moberg) показана в следующих ситуациях:

• Когда после хейлэктомии сохраняется дефект хряща на оставшейся поверхности головки первой плюсневой кости

• Сохраняется ограничение тыльного сгибания первого ПФС после хейлэктомии

• Тыльная закрывающаяся клиновидная остеотомия позволяет переместить основание проксимальной фаланги в подошвенном направлении относительно головки первой плюсневой кости, где суставной хрящ обычно сохраняет более или менее приемлемое состояние, и тем самым разгрузить тыльную часть ПФС, увеличив объем тыльного сгибания. Также эта остеотомия придает проксимальной фаланге положение некоторого тыльного сгибания относительно пола

3. Если у пациента имеет место ригидный первый палец III степени с распространенным повреждением хряща, и он отказывается от замыкания сустава, возможно выполнение хейлэктомии в сочетании с остеотомией проксимальной фаланги

б) Варианты лечения:

- Консервативное лечение ригидного первого пальца включает местное охлаждение, нестероидные противовоспалительные препараты и локальное введение кортикостероидов. Рекомендуется ношение обуви с жесткой закругленной подошвой, предотвращающей тыльное сгибание первого пальца, а также отказ от тех видов нагрузок, которые связаны с таким сгибанием

Спорные моменты:
- Вариантами лечения при ригидном первом пальце стопы являются хейлэктомия в сочетании с сопутствующими вмешательствами, артродез или эндопротезирование сустава. Артродез обычно рекомендуется в качестве оптимального метода, позволяющего избавить пациента от болевого синдрома и корригировать сопутствующую деформацию при III степени ригидного первого пальца стопы

в) Физикальное исследование во время консультации ортопеда:

- Увеличение объема первого ПФС за счет пальпируемых и нередко хорошо заметных внешне остеофитов

- Изъязвление кожи, бурсит или гиперкератозы на коже

- Болезненность при пальпации вдоль тыльной поверхности первого ПФС и области первого межплюсневого промежутка

- Ограничение объема движений по сравнению с противоположной стороной (в норме подошвенное сгибание составляет 30°, тыльное сгибание — 90°)

- Боль при осевой нагрузкеща первый палец, тыльном и подошвенном сгибании

- Может определяться симптом Тинеля при поколачивании по тыльно-медиальной поверхности первого ПФС и снижение чувствительности соответствующей поверхности пальца

- Необходимо исключение подагры и других воспалительных артропатий

г) Лучевая диагностика при ригидном первом пальце стопы:

- На рентгенограммах в положении стоя в прямой, боковой и косой проекциях могут определяться склероз суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплощение суставных концов, субхондральные кисты, выраженные остеофиты с возможными признаками перелома. Могут быть дегенеративные изменения сесамовидных костей

- Магнитно-резонансная томография показана при боли в первом ПФС, когда рентгенологические находки не соответствуют выраженности болевого синдрома. МРТ позволяет выявить повреждения подошвенной пластинки, тыльной капсулы или остеохондральные повреждения

д) Хирургическая анатомия:
- Вспомните локализацию прикреплений длинного разгибателя первого пальца, длинного сгибателя первогогпальца, короткого разгибателя первого пальца, короткого сгибателя первого пальца, отводящей и приводящей мышц первого пальца, дорзомедиальной кожной ветви поверхностного малоберцового нерва, дистальных ветвей подкожного нерва, сесамовидных костей (рис. 1 и 2)

е) Положение пациента во время операции:
- Пациент укладывается в положение на спине, под тазобедренный сустав на стороне операции при необходимости подкладывается валик для придания стопе нейтрального положения. Дополнительно можно уложить валик под голеностопный сустав для стабилизации стопы и приподнимания ее относительно другой стопы с тем, чтобы упростить проведение интраоперационной флюороскопии

ж) Оперативные доступы:

- Используется медиальный доступ над первым ПФС протяженностью от межфалангового сустава первого пальца до метафиза первой плюсневой кости (рис. 3)

- На рис. 3 показан разрез вдоль медиальной поверхности первого ПФС, начинающийся от межфалащового сустава. Видна дорзомедиальная ветвь поверхностного малоберцового нерва.

Нюансы:
- Медиальный доступ в отличие от тыльного, используемого чисто для хейлэктомии, обеспечивает визуализацию й мобилизацию сесамовидных костей, позволяет выполнить остеотомию проксимальной фаланги первого пальца для коррекций .межфаланговой вальгусной деформации И увеличения тыльного сгибания первого пальца. Кроме того, тыльный доступ может приводить к формированию контрактуры, ограничивающей подошвенное сгибание первого пальца, и менее предпочтителен в косметическом отношении.

з) Техника операции хейлэктомии при ригидном первом пальце стопы:

1 этап:

- Медиальная капсула рассекается и мобилизуется скальпелем и элеватором вдоль тыльной и подошвенной поверхностей головки первой плюсневой кости, а также тыльной поверхности проксимальной фаланги

- На латеральную поверхность головки первой плюсневой кости и основание проксимальной фаланги устанавливаются ретракторы Хоманна, с помощью которых отводятся длинный и короткий разгибатели, тыльная капсула и обнажается вся тыльная поверхность ПФС. Подошвенное сгибание первого пальца позволит более полноценно визуализировать сустав (рис. 4)

- Оценивается состояние суставного хряща. Сагиттальной микропилой резецируется до трети тыльной поверхности головки первой плюсневой кости

- Тыльные остеофиты основания проксимальной фаланги пальца легко удаляются кусачками. Медиальные и латеральные остеофиты можно удалить узкими кусачками или пилой (рис. 5)

- Полнота резекции остеофитов подтверждается флюороскопически

- После резекции остеофитов и восстановления анатомичной формы головки оценивается объем движений первого пальца

- Если тыльное сгибание первого пальца все еще меньше 90°, следует оценить, нет ли сращений сесамовидных костей с головкой плюсневой кости, при необходимости выполняется релиз этих сращений скальпелем или элеватором. Также при необходимости выполняется резекция остеофитов сесамовидных костей

- Если и после релиза сесамовидных костей сохраняется ограничение тыльного сгибания, может быть выполнена тыльная закрывающаяся клиновидная остеотомия проксимальной фаланги первого пальца. Эта остеотомия дает возможность разгрузить тыльный отдел сустава и переместить основание проксимальной фаланги в более подошвенное положение, где состояние суставного хряща обычно лучше. Также при этом палец приобретает положение тыльного сгибания относительно пола, а объем тыльного сгибания, необходимый для нормальной функции первого пальца, уменьшается

- Целью является достижение тыльного сгибания до 90°. Значительная часть этого объема сгибания будет потеряна в ближайшем послеоперационном периоде, однако послеоперационная гимнастика должна позволить восстановить хотя бы 45° тыльного сгибания

Частые ошибки 1 этапа операции:
- Резекция тыльных остеофитов и увеличение объема движений может в т.ч. привести и к усилению болевого синдрома при наличии дегенеративных изменений сустава. Чем более выражена артропатия, тем выше риск сохранения болевых ощущений в послеоперационном периоде

2 этап:

- Перед разгибательной остеотомией проксимальной фаланги, известной также как операция Moberg, тыльная и подошвенная поверхность метафиза проксимальной фаланги с помощью элеватора освобождаются от мягких тканей

- На тыльную поверхность проксимальной фаланги устанавливается мини-ретрактор Хоманна, с помощью которого отводится в сторону и защищается сухожилие длинного разгибателя первого пальца. Второй мини-ретрактор устанавливается на подошвенную поверхность, с помощью него защищается сухожилие длинного сгибателя. Прикрепления сухожилий коротких сгибателя и разгибателя, отводящей и приводящей мышц должны оставаться интактными

- Дистальнее прикрепления коротких разгибателя и сгибателя сагиттальной микропилой выполняется тыльная закрывающаяся клиновидная остеотомия. Более проксимальный опил выполняется параллельно суставной поверхности, а дистальный — под углом, позволяющим сформировать клин 1-5 мм.'Подошвенная кортикальная пластинка оставляется интактной (рис. 6, А, Б)

- Клин удаляется и сформированный дефект закрывается, фрагменты фиксируются 1,2-мм спицей Киршнера. Спица вводится со стороны медиальной поверхности основания проксимальной фаланги через остеотомию и выводится через латеральную кортикальную пластинку

- Оценивается объем движений первого пальца, если объем тыльного сгибания все еще не достигает 90°, объем резекции можно увеличить

- Положение фрагментов и ориентация плоскости остеотомии оцениваются флюороскопически

- Фиксация остеотомии осуществляется бикортикальным винтом, костными швами с использованием нити FiberWire или с помощью скобки (рис. 6, В). Первый палец стопы должен сгибаться в тыльную сторону до 90°

3 этап:

- На оставшихся участках суставной поверхности, имеющих дефекты хряща, возможно выполнение микрофрактуринга. Для микрофрактуринга используется сверло или спица диаметром 2 мм и меньше. Микрофрактуринг стимулирует образование в зоне дефекта волокнистого хряща (рис. 7)

4 этап:

- Рана тщательно промывается для удаления костного дебриса

- Турникет распускается и выполняется гемостаз (рис. 8, А)

- Капсула сустава ушивается с использованием рассасывающегося шовного материала (рис. 8, Б)

- Подкожные ткани и кожа ушивается способом, который предпочитает оперирующий хирург

и) Послеоперационный уход и результаты операции:

- У пациентов с ригидным первым пальцем I и II степени с хорошим качеством оставшегося суставного хряща и удовлетворительным интраоперационным восстановлением объема движений можно ожидать хорошие и отличные результаты

- У пациентов с III степенью ригидного первого пальца результаты не так однознач| ны. Увеличение объема движений в дегенеративно измененном суставе может привести к усилению болевых ощущений

- В ближайшем послеоперационном периоде рекомендуется возвышенное положение стопы и местное применение льда. Нагрузка на стопу допускается в послеоперационной обуви с плоской подошвой. Все пациенты через две недели после операции начинают аккуратное восстановление движений первого пальца

- Все пациенты, которым выполнена операция Moberg, в течение шести недель после операции должны носить послеоперационную обувь

к) Список использованной литературы:
1. Deland JT, Williams BR. Surgical management of hallux rigidus. J Am Acad Orthop Surg 2012;20(6):347-58. Авторы представили обзор современных методик хирургического лечения ригидного первого пальца стопы. При I и II степени этого состояния показана хейлэктомия без остеотомии проксимальной фаланги. При III степени оптимальны артродез или артропластика.
2. Karasick D, Wapner KL. Hallux rigidus deformity: radiologic assessment. AJR Am J Roentgenol 1991:157(5): 1029-33. Авторы обсуждают и иллюстрируют степени выраженности рентгенологических изменений при ригидном первом пальце стопы.
3. Kim PH, Chen X, Hillstrom Н, Ellis SJ, Baxter JR, Deland JT. Moberg osteotomy shifts contact pressure plantarly in the first metatarsophalangeal joint in a biomechanical model. Foot Ankle Int 2016;37(1):96—101. Кадаверное исследование, в котором демонстрируется подошвенное смещение зоны контакта в первого ПФС после остеотомии Moberg.
4. Perez-Aznar A, Lizuar-Utrilla A, Lopez-Prats FA, Gil-Guillen V. Dorsal wedge phalangeal osteotomy for grade ll-lll hallux rigidus in active patients. Foot Ankle Int 2015;36(2): 188-96. Это проспективное клиническое исследование, в которое включены 42 стопы 40 активных пациентов среднего возраста 55 лет. Средний период послеоперационного наблюдения составил 2,7 года. У пациентов отмечено увеличение показателей шкалы AOFAS (с 51,7 до 88,8) и объема тыльного сгибания первого пальца (с 20,3° до 55,7°).
5. WarganichT, Harris Т. Moberg osteotomy for hallux rigidus. Foot Ankle Clin 2015;20(3):433-50. В работе обсуждаются причины, современные методы лечения и техники хирургической коррекции ригидного первого пальца стопы.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.12.2020