Доступ, техника операции спондилотомии при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника
Техника А: спондилотомия Смита-Петерсена
Этап 1:
а) Ножки дуг всех позвонков, на уровне которых планируются спондилотомии, маркируются установкой в них транспедикулярных винтов (рис. 5).
б) Нюансы 1 этапа:
• Точки фиксации можно формировать как до выполнения спондилотомий, так и после.
• При грубых деформациях или измененной анатомии ножек дуг рекомендуется сначала выполнить спондилотомии, что позволит идентифицировать внутреннюю и верхнюю стенки ножки и поможет правильно выбрать точку и траекторию введения педикулярного винта.
Этап 2:
а) Межостистые связки иссекаются до желтых связок, идентифицируется срединный шов. С помощью элеватора Вудсона убедитесь в том, что между желтой связкой и дуральным мешком имеется достаточное пространство. Затем с помощью кусачек Керрисона, начиная с центральных отделов и следуя латерально через дугоотростчатые суставы и межсуставную часть дуг позвонка, формируется V-образный дефект (рис. 6).
б) Нюансы 2 этапа:
• При спондилотомиях Смита-Петерсена рекомендуется резецировать максимально возможный объем костной ткани и полностью резецировать желтую связку.
Этап 3:
а) Зона спондилотомии закрывается путем компрессии на педикулярных винтах и изменением положения (разгибанием) нижних конечностей (рис. 7).
Техника В: педикулярная субтракционная спондилотомия
Этап 1:
а) С помощью кусачек Лекселла, высокоскоростного бора и кусачек Керрисона резецируют все задние костные и мягкотканные элементы позвонков до оснований ножек (рис. 8).
б) Нюансы 1 этапа:
• Точки фиксации (транспедикулярные винты) формируют до начала спондилотомии.
в) Оснащение 1 этапа:
• Стабилизирующие конструкции должны полностью перекрывать зону спондилодеза.
Этап 2:
а) Губчатая кость ножек дуг и тела позвонка удаляется (рис. 9).
б) Нюансы 2 этапа:
• Клиновидная резекция тела позвонка должна быть симметричной, в противном случае при закрытии спондилотомии может наступить декомпенсация деформации позвоночника во фронтальной плоскости.
Этап 3:
а) Задняя покровная пластинка тела позвонка импактируется в сформированную в теле позвонка полость с помощью элеватора Вудсона или изогнутой кюретки. Чтобы выполнить эту манипуляцию безопасно, заднюю покровную пластинку следует предварительно истончить (рис. 10).
б) Возможные трудности 3 этапа:
• Попытки надломить слишком толстую заднюю покровную пластинку требуют приложения достаточно значительного усилия и увеличивает риск повреждения вентральной стенки дурального мешка.
в) Нюансы 3 этапа:
• Не забывайте, что при закрытии спондилотомий фиксирующие стержни транспедикулярного фиксатора также необходимо соответствующим образом моделировать. Чем более значительный объем резекции выполнен, тем более выраженный лордотический изгиб следует придать стержням.
• По возможности следует минимизировать усилие, прикладываемое в ходе закрытия зоны спондилотомии к транспедикулярным винтам, это усилие лучше реализовать через задние опорные элементы позвонков.
г) Оснащение 3 этапа:
• Стабилизирующие конструкции должны полностью перекрывать зону спондилодеза.
Этап 4:
а) Кусачками Лекселла резецируют боковые покровные пластинки тела позвонка с обеих сторон (рис. 11).
Этап 5:
а) За счет компрессии и изменения положения грудной клетки и таза зона спондилотомии закрывается (рис. 12).
б) Нюансы 5 этапа:
• Не забывайте, что при закрытии спондилотомий фиксирующие стержни транспедикулярного фиксатора также необходимо соответствующим образом моделировать. Чем более значительный объем резекции выполнен, тем более выраженный лордотический изгиб следует придать стержням.
• По возможности следует минимизировать усилие, прикладываемое в ходе закрытия зоны спондилотомии к транспедикулярным винтам, это усилие лучше реализовать через задние опорные элементы позвонков.
в) Возможные трудности 5 этапа:
• При педикулярной субтракционной спондилотомии существует некоторый риск деформации дурального мешка и сдавления его задними элементами позвонков. Авторы в такой ситуации предпочитают в центральной части дуг формировать дополнительное окно, через которое можно наблюдать за тем, что происходит с дуральным мешком (рис. 13), и «пальпировать» заднюю стенку канала нейрохирургическим крючком или элеватором Вудсона.
• Необходимо тщательно следить за тем, чтобы в ходе коррекции деформации не формировался подвывих позвонков.
г) Оснащение 5 этапа:
• Используемые фиксирующие стержни должны быть достаточно прочными, однако «не слишком» ригидными. Авторы предпочитают использовать стержни диаметром 5,5 мм из нержавеющей стали.
• При закрытии зоны спондилотомии можно использовать третий стержень, который позволит избежать приложения избыточного усилия на транспедикулярные винты. В конце концов этот стержень можно даже оставить в качестве дополнительного фиксатора зоны спондилотомии.
- Читать далее "Послеоперационный уход после спондилотомии при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.7.2020