Доступ, техника операции спондилотомии при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника

Техника А: спондилотомия Смита-Петерсена

Этап 1:
а) Ножки дуг всех позвонков, на уровне которых планируются спондилотомии, маркируются установкой в них транспедикулярных винтов (рис. 5).
б) Нюансы 1 этапа:
• Точки фиксации можно формировать как до выполнения спондилотомий, так и после.
• При грубых деформациях или измененной анатомии ножек дуг рекомендуется сначала выполнить спондилотомии, что позволит идентифицировать внутреннюю и верхнюю стенки ножки и поможет правильно выбрать точку и траекторию введения педикулярного винта.

Показания, укладка пациента при спондилотомиях при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника

Этап 2:
а) Межостистые связки иссекаются до желтых связок, идентифицируется срединный шов. С помощью элеватора Вудсона убедитесь в том, что между желтой связкой и дуральным мешком имеется достаточное пространство. Затем с помощью кусачек Керрисона, начиная с центральных отделов и следуя латерально через дугоотростчатые суставы и межсуставную часть дуг позвонка, формируется V-образный дефект (рис. 6).
б) Нюансы 2 этапа:
• При спондилотомиях Смита-Петерсена рекомендуется резецировать максимально возможный объем костной ткани и полностью резецировать желтую связку.

Показания, укладка пациента при спондилотомиях при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника

Этап 3:
а) Зона спондилотомии закрывается путем компрессии на педикулярных винтах и изменением положения (разгибанием) нижних конечностей (рис. 7).

Показания, укладка пациента при спондилотомиях при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника

Техника В: педикулярная субтракционная спондилотомия

Этап 1:
а) С помощью кусачек Лекселла, высокоскоростного бора и кусачек Керрисона резецируют все задние костные и мягкотканные элементы позвонков до оснований ножек (рис. 8).
б) Нюансы 1 этапа:
• Точки фиксации (транспедикулярные винты) формируют до начала спондилотомии.
в) Оснащение 1 этапа:
• Стабилизирующие конструкции должны полностью перекрывать зону спондилодеза.

Показания, укладка пациента при спондилотомиях при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника

Этап 2:
а) Губчатая кость ножек дуг и тела позвонка удаляется (рис. 9).
б) Нюансы 2 этапа:
• Клиновидная резекция тела позвонка должна быть симметричной, в противном случае при закрытии спондилотомии может наступить декомпенсация деформации позвоночника во фронтальной плоскости.

Показания, укладка пациента при спондилотомиях при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника

Этап 3:
а) Задняя покровная пластинка тела позвонка импактируется в сформированную в теле позвонка полость с помощью элеватора Вудсона или изогнутой кюретки. Чтобы выполнить эту манипуляцию безопасно, заднюю покровную пластинку следует предварительно истончить (рис. 10).
б) Возможные трудности 3 этапа:
• Попытки надломить слишком толстую заднюю покровную пластинку требуют приложения достаточно значительного усилия и увеличивает риск повреждения вентральной стенки дурального мешка.
в) Нюансы 3 этапа:
• Не забывайте, что при закрытии спондилотомий фиксирующие стержни транспедикулярного фиксатора также необходимо соответствующим образом моделировать. Чем более значительный объем резекции выполнен, тем более выраженный лордотический изгиб следует придать стержням.
• По возможности следует минимизировать усилие, прикладываемое в ходе закрытия зоны спондилотомии к транспедикулярным винтам, это усилие лучше реализовать через задние опорные элементы позвонков.
г) Оснащение 3 этапа:
• Стабилизирующие конструкции должны полностью перекрывать зону спондилодеза.

Этап 4:
а) Кусачками Лекселла резецируют боковые покровные пластинки тела позвонка с обеих сторон (рис. 11).

Показания, укладка пациента при спондилотомиях при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника
Показания, укладка пациента при спондилотомиях при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника
Показания, укладка пациента при спондилотомиях при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника

Этап 5:
а) За счет компрессии и изменения положения грудной клетки и таза зона спондилотомии закрывается (рис. 12).
б) Нюансы 5 этапа:
• Не забывайте, что при закрытии спондилотомий фиксирующие стержни транспедикулярного фиксатора также необходимо соответствующим образом моделировать. Чем более значительный объем резекции выполнен, тем более выраженный лордотический изгиб следует придать стержням.
• По возможности следует минимизировать усилие, прикладываемое в ходе закрытия зоны спондилотомии к транспедикулярным винтам, это усилие лучше реализовать через задние опорные элементы позвонков.
в) Возможные трудности 5 этапа:
• При педикулярной субтракционной спондилотомии существует некоторый риск деформации дурального мешка и сдавления его задними элементами позвонков. Авторы в такой ситуации предпочитают в центральной части дуг формировать дополнительное окно, через которое можно наблюдать за тем, что происходит с дуральным мешком (рис. 13), и «пальпировать» заднюю стенку канала нейрохирургическим крючком или элеватором Вудсона.
• Необходимо тщательно следить за тем, чтобы в ходе коррекции деформации не формировался подвывих позвонков.
г) Оснащение 5 этапа:
• Используемые фиксирующие стержни должны быть достаточно прочными, однако «не слишком» ригидными. Авторы предпочитают использовать стержни диаметром 5,5 мм из нержавеющей стали.
• При закрытии зоны спондилотомии можно использовать третий стержень, который позволит избежать приложения избыточного усилия на транспедикулярные винты. В конце концов этот стержень можно даже оставить в качестве дополнительного фиксатора зоны спондилотомии.

Показания, укладка пациента при спондилотомиях при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника

- Читать далее "Послеоперационный уход после спондилотомии при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.7.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.