Показания:

а) Фиксированный дисбаланс позвоночника в сагиттальной плоскости.

б) Сагиттальный дисбаланс позвоночника I и II типа:

тип I — это сегментарный дисбаланс, характеризующийся сглаженностью лордоза или избыточным кифозом в пределах одного или нескольких сегментов позвоночника при сохранении удовлетворительного баланса позвоночника в целом (отвесная линия, опущенная из центра тела С7, проходит через крестец или не далее 2 см кпереди от него) за счет гиперэкстензии краниальных и каудальных позвоночно-двигательных сегментов.

О II типе сагиттального дисбаланса говорят тогда, когда компенсации имеющегося гиполордоза или кифоза не наступает, что наблюдается при выраженном дегенеративном поражении краниальных и каудальных позвоночно-двигательных сегментов, которые, таким образом, утрачивают способность к гиперэкстензии и сохранению баланса позвоночника в целом.

в) Дугообразная или угловая кифотическая деформация позвоночника.

г) Комбинированный дисбаланс позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости.

д) Спондилотомии Смита-Петерсена (ССП) и спондилотомия Понте применяются при относительно незначительных деформациях позвоночника в сагиттальной плоскости, т. е. таких, при которых дуга искривления достаточно длинная, пологая и закругленная (рис. 1 А и Б). Эти спондилотомии можно безопасно выполнять как на уровне грудного, так и на уровне поясничного отдела позвоночника. Мобилизации и ретракции дурального мешка при этом не требуется.

е) Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) показана при выраженных угловых деформациях и значительном сагиттальном дисбалансе позвоночника (более +10 см) (рис. 2 А и Б). Оптимальным уровнем такой спондилотомии являются L2 и L3 позвонки, при этом обеспечивается достаточное число точек фиксации выше и ниже уровня спондилотомии. ПСС ниже уровня L3 позволяет добиться более значительной коррекции деформации в сагиттальной плоскости, однако характеризуется меньшим числом дистальных точек фиксации. ПСС может выполняться и на грудном уровне, однако в таком случае следует выбирать костотрансверзэктомический доступ, поскольку на этом уровне в дуральном мешке располагается спинной мозг, поэтому мобилизацию и ретракцию дурального мешка необходимо исключить. Асимметричная педикулярная субтракционная остеотомия может использоваться для коррекции дисбаланса позвоночника сразу во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

ж) Возможные трудности при выборе показаний:
• Спондилотомии Смита-Петерсена могут стать причиной нарушения баланса позвоночника во фронтальной плоскости, в результате чего у пациента будет наблюдаться вынужденный наклон туловища в сторону вогнутой поверхности дуги искривления.
• При коррекции деформации посредством ССП неадекватно выполненная фасетэктомия может стать причиной компрессии корешка.
• Коррекция деформации при спондилотомии Смита-Петерсена заключается в формировании закрывающегося клина на уровне задней и средней колонн позвоночника и открывающегося клина на уровне передней колонны, для чего необходимо, чтобы соответствующие межпозвонковые диски были достаточно мобильными.
• Педикулярная субтракционная спон-дилотомия может привести к развитию неврологического дефицита (обычно поражается один корешок), подвывихов позвонков. Операция может сопровождаться значительной интраоперационной кровопотерей.
• Педикулярная субтракционная спондилотомия ниже уровня L3 или на уровне, где ранее уже выполнялась ляминэктомия, сопряжена с более высоким риском развития неврологического дефицита.
• Выше и ниже уровня ПСС может сформироваться ложный сустав, при этом дегенеративные изменения межпозвонковых дисков выше и ниже уровня ПСО могут быть не выражены или выражены незначительно.

з) Спорные моменты при выборе показаний:
• Большинство фиксированных деформаций позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях могут быть корригированы посредством либо нескольких спондилотомий Смита-Петерсена на нескольких уровнях либо одной педикулярной субтракционной спондилотомии.
• Спондилотомия Смита-Петерсена выполняется в условиях анкилоза позвоночно-двигательных сегментов. Спондилотомия Понте — это та же ССП, только выполняемая на подвижных позвоночно-двигательных сегментах. Чаще вне зависимости от того, в условиях анкилоза ли выполняются спондилотомии, или при сохраненной подвижности позвоночника, все эти спондилотомии называют ССП.

и) Варианты лечения:
• При фиксированных деформациях позвоночника в сагиттальной плоскости можно выполнить спондилотомию Смита-Петерсена на нескольких уровнях либо педикулярную субтракционную спондилотомию на одном уровне. При дугообразной кифотической деформации или легком сагиттальном дисбалансе (+5-10 см) обычно достаточно нескольких ССП на уровне вершины деформации. При углообразной кифотической деформации и выраженном сагиттальном дисбалансе (более +10 см) может быть достаточно одной ПСС на поясничном уровне. Степень коррекции кифоза для одной ССП составляет 10° на один уровень, или 1° на 1 мм резецируемой кости. Одна ПСС на поясничном уровне позволяет добиться коррекции до 30-40°, на грудном уровне—до 25°.
• Если фиксированная деформация в сагиттальной плоскости сочетается с деформацией во фронтальной плоскости, восстановить фронтальный баланс позвоночника позволяет укорочение выпуклой стороны дуги искривления, чего можно добиться несколькими асимметричными ССП или одной асимметричной ПСС (см. рис. 2 А и Б).

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) В ходе обследования пациента необходимо как клинически, так и рентгенологически оценить баланс позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости (рис. 1 А и Б, 2 А и Б).

б) Перед операцией выполняют рентгенографию позвоночника целиком (на длинной кассете) в положении стоя в прямой и боковой проекции (по возможности при полностью разогнутых коленных суставах).

в) При сагиттальных деформациях позвоночника оценивают мобильность имеющейся деформации, для чего сравнивают рентгенограммы в положении стоя с аналогичными рентгенограммами, полученными в положении лежа на спине или на животе с подложенным на уровне вершины деформации гиперэкстензионным валиком.

г) Если пациенту ранее уже выполнялся спондилодез, то для оценки сформированного костного блока и исключения ложного сустава выполняют рентгенографию в косых проекциях и компьютерную томографию (КТ).

д) Для оценки выраженности стеноза позвоночного канала и состояния спинного мозга выполняют магнитно-резонансную томографию (МРТ) и КТ-миелографию.

Хирургическая анатомия:

а) Спондилотомия Смита-Петерсена заключается в формировании V-образного клина в области задней колонны позвоночника, что достигается за счет резекции задних элементов позвонков, в т. ч. ду-гоотростчатых суставов, межсуставной части дуги и связок заднего отдела позвоночника (надостистой, межостистой и желтой). За счет сохранения мобильности межпозвонкового диска сформированное за счет резекции пространство на уровне задней (и средней) колонны закрывается, а на уровне передней колонны межпозвонковый промежуток, наоборот, открывается (рис. 3).

б) Педикулярная субтракционная спондилотомия — это также V-образная резекция, но уже не только задних элементов позвонков, но и ножек дуг и губчатого вещества тела позвонка через сформированный транспедикулярный туннель. При такой спондилотомии формируется довольно большая по площади зона костного контакта, состоящая из губчатой кости задней и средней колонн позвонка, точка вращения при закрытии зоны спондилотомии располагается в области передней колонны позвонка. Расширение зоны резекции и включение в нее выше- и нижележащих межпозвонковых дисков позволяет выполнить еще более значительную коррекцию деформации в сагиттальной плоскости (рис. 4).

Положение пациента:

а) Пациента укладывают в положение на животе, передняя брюшная стенка оставляется свободной, что позволяет уменьшить внутрибрюшное давление и кровотечение из вен эпидурального пространства.

б) При выраженной и фиксированной сагиттальной деформации позвоночника пациента следует уложить с некоторым сгибанием тазобедренных и коленных суставов. На этапе закрытия спондилотомии тазобедренные суставы разгибают.

в) Продолжительность этих операций достаточно велика, для предотвращения длительного сдавления лица и глаз пациента во время операции голову можно фиксировать посредством скелетного вытяжения скобой гало-аппарата или скобой Гарднера-Уэллса.

г) Руки укладывают на приставки на мягкие подушки в положение отведения и сгибания в плечевых и локтевых суставах до 90°, не следует допускать переразгибания в плечевых суставах.

д) Технические нюансы:
• Использование стола Джексона с шестью точками опоры позволит освободить переднюю брюшную стенку от давления.
• При любом типе спондилотомии следует проводить интраоперационной нейромониторинг.

е) Возможные технические трудности:
• Важно правильно разместить подушки под грудной клеткой и передней брюшной стенкой. Давление на переднюю брюшную стенку усилит кровотечение их эпидуральных вен.
• Нижние конечности пациента следует уложить и укрыть так, чтобы ассистенты во время операции имели к ним доступ на этапе закрытии зоны спондилотомии.

- Читать далее "Доступ, техника операции спондилотомии при фиксированных сагиттальных деформациях позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.7.2020