Особенности травмы груди, торакоабдоминальных ранений. Тактика

Особенности травмы груди, торакоабдоминальных ранений. Тактика

Оценка и лечение пациентов с травмами груди принципиально различаются в зависимости от механизма, времени и сочетания повреждений. При тупых повреждениях груди многое может прояснить анамнез. При автомобильной травме данные предоставленные службой скорой медицинской помощи (СМП) о механизме повреждения, состоянии транспортного средства, степени его повреждения, направлении воздействия, наличии опрокидывания, трудного высвобождении и других повреждениях или смертях в транспортном средстве (признаки значительной передачи повреждающего усилия) могут дать подсказки для начала дальнейших исследований.

В то время как очевидно, что при большинстве проникающих травм груди необходимо выполнение торакостомии трубкой, оценка и лечение пациентов, у которых рана пересекает средостение, является серьезной проблемой. Ранее считалось, что во всех подобных случаях необходима операция. Однако не столь высокая, как предполагалось, частота тяжелых повреждений и встречающееся далеко не во всех случаях «пересечение средостения» привели к появлению рекомендаций эндоскопической, артериографической оценки и наблюдения.

Многофокусная спиральная компьютерная томография (КТ) обеспечивает разрешение для демонстрации траекторий, определяющих дальнейшие решения относительно обследования или операции. Немногие пациенты и не в крайнем случае теперь подвергаются эмпирической торакотомии по поводу повреждения средостения.

Торакотомия в экстренном стационаре в принципе показана пациентам, получившим проникающую травму, гемодинамически нестабильным, но лишенных признаков жизни. Более всего при этом выигрывают пациенты с проникающим повреждением груди, у которых время транспортировки было коротким и которые подверглись догоспитальной эндотрахеальной интубации.

В то время как эндотрахеальная интубация позволяет провести максимальную оксигенацию доступных клеток красной крови, гипервентиляция может далее понизить венозный возврат у этих заметно гиповолемичных пациентов. Повреждения, после которых можно выжить, обычно ограничиваются единственной органной системой, которую можно быстро поставить под контроль.

Торакотомия в экстренном стационаре по поводу тупой травмы имела очень ограниченный эффект. Тупая травма чаще вызывает полиорганное повреждение, которое может вовлечь множество полостей. Торакотомия в экстренном стационаре при повреждениях вне грудной полости также приносит намного меньшую пользу. Из-за сдерживающих факторов и ограниченных ресурсов, в то время как многие продолжают агрессивно использовать торакотомию в экстренных условиях, большинство центров стали все более и более избирательными в отношении отбора пациентов для операции.

Таким образом, существует мнение, что пациенты, которые неспособны перенести кровяное давление более 70 мм рт. ст. после торакотомии в экстренном центре, не должны направляться в операционную. Решение относительно обеспечения пациента определяется конкретным случаем.

Торакоабдоминальные повреждения могут привести к значительным ошибкам при оценке. Это сложные повреждения и эмпирические вмешательства, часто приводит к первоначальному вскрытию не той полости. Признаки повреждения вне исследуемой полости часто отмечаются сначала анестезиологом. Нечеткие признаки, такие как необъяснимое ухудшение гемодинамики или увеличение дыхательного давления, могут заставить предположить повреждение в полости, которая еще не была обследована.

При первичном проникающем торакоабдоминальном ранении часто применяют торакостомию трубкой. Если отделяемое по плевральной трубке минимально, операционный подход сосредотачивается на брюшной полости. К сожалению, известно, что отделяемое по плевральной дренажной трубке может быть ненадежным признаком и создать ложное чувство безопасности. Помощь при решении обеспечат новейшие методы визуализации, такие как использование УЗИ для исключения гемоперикарда или гемоторакса. Таким образом, суждение о торакоабдоминальном повреждении требует значительной гибкости.

Широко исследовалась проблема по прекращению реанимации при остановке сердца. По мере приобретения опыта, особенно в популяционных исследованиях, сформировалось понимание, какие повреждения являются фатальными. Если это можно установить, то отпадает необходимость в транспортировке СМП и могут быть сохранены значительные ресурсы. Следует однако помнить, что по мере усовершенствования как в СМП, так и в реанимации, некоторые ранее считавшиеся фатальными повреждения теперь успешно излечиваются. Таким образом, важно, чтобы ярлык фатальности не приводил к беде. Нужно делать все возможное, чтобы в таких случаях клиническая оценка была всесторонней и современной.

По мере развития узкой специализации в области травмы значительной проблемой стала сертификация. Основной принцип состоит в том, что самый компетентный из доступных специалистов, способных оценить пациента или выполнить операцию, должен быть ответственным лицом. Травма — определенно хирургическая болезнь. Стационарная система лечения травмы должна гарантировать наличие хирургов, имеющих опыт лечения тяжело пострадавших пациентов. Без хирурга будет ограничен доступ к процедурам лечения опасных для жизни повреждений и их осложнений.

Альтернативно, торакостомия трубкой — более простая, потенциально спасающая жизнь процедура, которая может быть таковой у большого числа пациентов. Нехирурги, которые устанавливают плевральные дренажи, должны быть соответственно обучены и опытны; иначе частота осложнений повышается.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Оценка пациентов с травмой груди. Лечение"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме позвоночника, груди":