Порты/доступы:

а) Выполняется разрез кожи протяженностью от иниона примерно до уровня С3.

б) После рассечения фасции шеи поднадкостнично отделяются паравертебральные мышцы, обнажая поверхность затылочной кости, задней дуги С1, остистого отростка и пластинок дуги С2 (рис. 3).

в) Прикрепление мышц в каудальной части остистого отростка С2 необходимо сохранить.

г) Нюансы доступа:
• Для отделения паравертебральных мышц от остистого отростка и дуги С2 можно без опаски пользоваться электроножом, тогда как при выделении наружных отделов задней дуги С1 от использования электроножа лучше отказаться ввиду риска повреждения позвоночной артерии.
• Постоянная переустановка ретракторов для удержания паравертебральных мышц увеличивает обзор операционной раны.

д) Возможные трудности доступа:
• Не следует открывать наружные отделы дугоотростчатых суставов С2-С3, если только не планируется установка конструкций в С3 позвонок.

е) Оснащение:
• Изогнутый ретрактор Вейтланера (Weitlaner) или подобный ему
• Электронож для выделения С2 позвонка
• Диссекторы Пенфилда (Penfield) для выделения наружных отделов задней дуги С1

Техника операции спондилосинтеза С2 винтами

Этап 1: Подготовка входного отверстия для первого трансляминарного винта:

а) С помощью высокоскоростного бора в кортикальной пластинке дуги С2 позвонка на границе ее с основанием остистого отростка с одной из сторон формируется небольшое отверстие (рис. 4). При планировании траектории введения этого винта необходимо принимать во внимание траекторию введения второго винта (рис. 5). Авторы предпочитают первый винт вводить более краниально.

б) Нюансы 1 этапа:
• Бор в точке введения винта должен быть расположен под тем же углом, под которым планируется установить винт, этот угол определяется визуальным наклоном противоположной дуги С2. Тем самым мы сможем обеспечить доступ из точки введения во внутреннее пространство противоположной дуги С2.

в) Возможные трудности 1 этапа:
• Если точка введения винта будет располагаться на середине расстояния между верхним и нижним краями дуги, введение второго винта может оказаться невозможным.
• Слишком дорзальное или вентральное расположение точки введения винта может стать причиной неудовлетворительного расположения винта.

г) Оснащение 1 этапа:
• Высокоскоростной бор

Этап 2: Формирование канала в противоположной дуге позвонка:

а) Для формирования канала в противоположной дуге позвонка используется ручное сверло. Глубина сверления определяется до операции на основании данных КТ (рис. 6).

б) После введения сверла в подготовленную точку входа оно устанавливается под углом, соответствующим углу наклона дуги (рис. 7).

в) Для большей безопасности сверло можно устанавливать с меньшим наклоном, тогда при погрешностях введения сверло перфорирует дорзальную кортикальную дугу, а не вентральную и не проникнет в позвоночный канал.

г) Нюансы 2 этапа:
• Использование ручного сверла обеспечивает хорошую тактильную обратную связь и позволяет хирургу вовремя заметить перфорацию сверлом вентральной кортикальной пластинки дуги позвонка, если таковая случится.
• Важным моментом является предварительное измерение длины дуги и использование сверла с ограничителем глубины сверления.
• При нестабильных повреждениях создание противоупора со стороны противоположной поверхности остистого отростка позволит предотвратить ротацию С2 позвонка при сверлении.

д) Возможные трудности 2 этапа:
• Слишком глубокое сверление (глубже дистальных отделов дуги позвонка) может привести к повреждению дугоотростчатого сустава С2-СЗ и, теоретически, позвоночной артерии.
• Незамеченная перфорация вентральной стенки дуги может привести к повреждению твердой мозговой оболочки, ликворее и повреждению спинного мозга.

е) Оснащение 2 этапа:
• Ручное сверло с направителем
• Периостальный элеватор (или подобный ему инструмент) для создания противоупора во время сверления

Этап 3: Верификация правильности формирования канала:

а) Интра- и послеоперационные рентгенограммы лишь в ограниченной степени позволяют судить, насколько точно установлены интраляминарные винты.

б) Целостность стенок сформированного канала необходимо оценить до введения винта.

в) Стенки канала необходимо пропальпировать с помощью пуговчатого зонда, уделив при этом особое внимание вентральной стенке дуги (рис. 8).

г) Нюансы 3 этапа:
• Небольшой изгиб кончика пуговчатого зонда позволяет напрямую пропальпировать стенки сформированного канала.
• Если с помощью зонда выявляется повреждение вентральной стенки дуги, следует определить глубину канала до этого участка, для чего в точке входа зонд маркируется зажимом или москитом, зонд извлекается и измеряется расстояние от зажима до кончика зонда. В подобном случае можно использовать винт меньшей длины.

д) Возможные трудности 3 этапа:
• Если повреждение вентральной стенки дуги останется незамеченным, то введение винта может привести к повреждению спинного мозга.

е) Оснащение 3 этапа:
• Пуговчатый зонд

ж) Спорные моменты 3 этапа:
• Некоторые авторы рекомендуют формировать в дистальных отделах дуги небольшое кортикальное окно, которое позволит напрямую визуализировать дистальный конец сверла, а затем и винта в интраляминарном пространстве.

Этап 4: Введение первого винта:

а) Подбирается и вводится винт необходимой длины (которая определяется на основании данных КТ и интраоперационной оценки глубины сформированного канала) (рис. 9).

б) Как и в случае со сверлом на втором этапе операции, кончик винта вводится во входное отверстие и выбирается направление введения, соответствующее наклону дуги позвонка (рис. 10).

в) Нюансы 4 этапа:
• Винт должен вводится в направлении сформированного канала.
• При нестабильных повреждениях создание противоупора со стороны противоположной поверхности остистого отростка позволит предотвратить ротацию С2 в процессе сверления.

г) Возможные трудности 4 этапа:
• Введение винта под более крутым по сравнению с направлением сформированного канала углом может привести к отклонению винта от нужной траектории и его проникновению в позвоночный канал.

д) Оснащение 4 этапа:
• Ляминарный винт
• Периостальный элеватор (или подобный ему инструмент) для создания противоупора во время сверления

Этап 5: Введение второго винта:

а) Описанные выше этапы 1-4 повторяются с другой стороны.

б) Точка входа выбирается более каудально, так чтобы сверло и винт могли свободно пройти рядом с уже установленным первым винтом (рис. 11 и 12).

в) Иногда перед формированием более каудально расположенной точки входа необходимо резецировать небольшой участок раздвоенного основания остистого отростка.

г) Как и для первого винта, очень важно оценить целостность стенок сформированного канала с помощью пуговчатого зонда.

Этап 6: Сборка конструкции:

а) При использовании атланто-аксиальных стабилизирующих конструкций винты, введенные в боковые массы С1 необходимо объединить с трансляминарными винтами в С2.

б) Правый винт в С1 позвонке соединяется с выстоящей вправо головкой винта, установленного в левую пластинку дуги С2 (рис. 13).

в) Винты в С2 располагаются достаточно дорзально, поэтому конец соединительного стержня не должен выстоять за пределы головки винта, поскольку в таком случае он может стать источником ирритации кожи.

г) Чаще всего стержень необходимо немного изогнуть. Проще сделать это до того, как стержень будет укорочен до необходимой длины.

д) Для встраивания винтов в С2 в более протяженные конструкции могут использоваться офсетные коннекторы, как, например, показано на рис. 14 при окципито-атланто-аксиальном спондилодезе.

е) Нюансы 6 этапа:
• Полиаксиальные винты упрощают процесс моделирования и установки соединительных стержней.
• Не следует затягивать установочные винты до того, как оба конца соединительного стержня будут зафиксированы.

ж) Оснащение 6 этапа:
• Стержни, изгибатель стержня и кусачки для стержня
• Изогнутые офсетные коннекторы, особенно при объединении винтов С2 в более протяженные конструкции, например, захватывающие С1-СЗ сегменты

Этап 7: Спондилодез:

а) Костно-пластический материал (выбор которого зависит от предпочтений хирурга) укладывается в виде мостика между дугами С1 и С2 позвонков.

б) Трансплантат можно уложить под стержни в виде клина между стержнем и поверхностью дуги С2, стержни при этом будут фиксировать трансплантат и не позволят ему сместиться.

в) Возможна декортикация суставных поверхностей дугоотростчатых суставов С1-С2 и костная пластика этой области.

г) Нюансы 7 этапа:
• Тщательная декортикация поверхностей остистого отростка, дуги С2 и задней дуги С1 позволит оптимизировать сроки и качество формирования костного блока.

д) Возможные трудности 7 этапа:
• Слишком усердная декортикация может обнажить внутрикостные части ляминарных винтов и тем самым ослабить прочность фиксации.

е) Спорные моменты:
• Основным недостатком ляминарной фиксации С2 является невозможность при необходимости дополнительной стабилизации С1-С2 сегмента проволочными швами, как при спондилодезе типа Gallie, поскольку выстоящие головки винтов не позволят это сделать.

- Читать далее "Послеоперационный уход после трансляминарного спондилосинтеза С2 винтами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.6.2020