Показания:

а) Атланто-аксиальная нестабильность на фоне:
• Нестабильных переломов С2 или С1
• Нестабильной os odontoideum
• Ротационного подвывиха С1-С2
• Резекции зубовидного отростка С2
• Недостаточности связочного аппарата, например, при ревматоидном артрите, синдроме Дауна

б) Неудачный задний спондилодез С1-С2

в) Дегенеративное поражение атланто-аксиального сочленения

г) Аномальное расположение отверстий поперечных отростков, делающее небезопасным трансартикулярное или транспедикулярное введение винтов в С2

д) Возможные трудности при определении показаний:
• В отличие от других задних винтовых систем фиксации для ляминарных винтов необходимо сохранение целостности задних опорных элементов С2.
• Морфология пластинок дуги С2 может варьировать, у небольшого числа пациентов пластинки отличаются небольшими размерами, что делает невозможным введение винтов диаметром 3,5 мм с обеих сторон.

е) Спорные технические моменты:
• У пациентов худощавого телосложения расположенные рядом с остистым отростком головки ляминарных винтов могут слишком сильно выстоять наружу и пальпироваться под кожей, что может быть неприемлемым для пациента.

ж) Альтернативные варианты лечения:
• Трансартикулярный спондилосинтез С1-С2 винтами: методика Magerl (если позволяет расположение позвоночной артерии)
• Спондилосинтез винтами через боковые массы С1 и ножки дуги С2: методика Harms (если позволяет расположение позвоночной артерии)
• Задний спондилодез С1-С2 с фиксацией проволокой
• По методике Brooks-Jenkins (проволочные швы проводятся субляминарно на уровне С1 и С2, между пластинками дуг С1 и С2 с обеих сторон устанавливаются костные клинья для формирования костного блока)
• Методика Gallie в модификации Sonntag (на уровне С1 проволока проводится субляминарно, а на уровне С2—вокруг остистого отростка, моделированный костный трансплантат устанавливается между нижней поверхностью дуги С1 и верхней поверхностью дуги и остистого отростка С2)
• Интерляминарные клипсы Halifax

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Только КТ позволяет установить, возможно ли введение винтов диаметром 3,5 мм в пластинки дуги С2. На представленном снимке правая пластинка (стрелка) слишком узкая, поэтому введение винта в данной ситуации может оказаться небезопасным (рис. 1).

Хирургическая анатомия:

а) Для введения трансляминарных винтов задние опорные элементы С2 позвонка обязательно должны быть интактными. Остистый отросток С2 обычно раздвоен на конце. Размеры пластинки дуги С2 необходимо оценить до операции с помощью компьютерной томографии, также при этом необходимо определить необходимую длину винтов. Последняя измеряется по аксиальному КТ-срезу в месте, где толщина пластинки дуги С2 максимальная (рис. 2).

Положение пациента:

а) Как и при спондилосинтезе боковых масс С1 и других задних стабилизирующих вмешательствах на шейном отделе позвоночника, пациент укладывается в положение на животе, голова фиксируется с помощью головодержателя Мэйфилда. Шейному отделу позвоночника придается нейтральное положение.

б) Операционное поле бреется от иниона затылочной кости до среднешейного отдела позвоночника.

в) Нюансы укладки:
• Для упрощения доступа нередко возникает желание фиксировать голову в положении сгибания, чего, однако, следует избегать.
• Шея во время операции должна находится в анатомически нейтральном положении.
• Мягкая фиксация плечевых суставов позволяет оптимизировать рентгенологическую визуализацию С1-С2 комплекса.
• Мягкая фиксация (тейпирование) кожи верхней части спины у тучных пациентов позволяет сгладить выраженные кожные складки у этих пациентов, облегчая тем самым выполнение доступа и последующее ушивание операционной раны.

г) Возможные трудности при укладке:
• Придание голове положения сгибания хотя и упрощает выполнение доступа, может привести к стабилизации атланто-аксиального комплекса также в положении сгибания, результатом чего может стать стойкое нарушение глотания и неудовлетворенность пациента проведенной операцией.
• Избыточное разгибание головы в свою очередь значительно затрудняет выполнение хирургического доступа.

д) Оснащение:
• Головодержатель Мэйфилд или подобное ему устройство
• Флюороскопическая С-дуга

- Читать далее "Доступ, техника трансляминарного спондилосинтеза С2 винтами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.6.2020