Доступ, техника окципитоспондилодеза

Порты/доступы:

а) Разрез кожи продолжается от наиболее выстоящей точки затылка (инион) до С5 (рис. 7)

б) Паравертебральные мышцы необходимо мобилизовать как минимум до боковых масс С3.

Доступ, техника окципитоспондилодеза

в) Возможные трудности доступа:
• Для проведения субламинарных проволочных швов или введения винтов в боковые массы/ножки дуг позвонков необходима адекватная экспозиция соответственно пластинок дуг и боковых масс позвонков.
• Не следует слишком активно пользоваться электроножом, поскольку это может привести к некрозу костной ткани.
• Не забывайте о декортикации кортикальных поверхностей костей, это способствует формированию костного блока.

г) Оснащение:
• Флюороскопический контроль при введении винтов в боковые массы/ножки дуг позвонков
• Системы нейронавигации при установке металлоконструкций.

д) Нюансы доступа:
• При работе на уровне промежутка между затылочной костью и С1 позвонком следует соблюдать особую осторожностью в связи с опасностью перфорации твердой мозговой оболочки коагулятором или другим инструментом.
• Позвоночная артерия располагается в глубине затылочного треугольника, ограниченного верхней и нижней косыми и прямой мышцами головы. При работе в наружных отделах доступа помните о риске ятрогенного повреждения этой артерии.
• Следует удалить все мягкие ткани, которые так или иначе могут отрицательно влиять на формирование костного блока: атлантоокципитальную мембрану, межостистые связки и желтую связку.

Техника операции окципитоспондилодеза

Этап 1:

а) Пациент укладывается в положение на животе, голова фиксируется в нейтральном положении (рис. 8).

б) Кожа бреется и маркируется по средней линии от уровня иниона до С5 позвонка.

в) Выполняется стандартная обработка операционного поля.

г) Проводится предоперационная антибиотикопрофилактика.

Доступ, техника окципитоспондилодеза

д) Нюансы 1 этапа:
• Избегайте избыточного сгибания или разгибания головы, предпочтительным является положение, близкое к нейтральному.
• Подбородок пациента должен оставаться свободным.
• Рекомендуется интраоперационный мониторинг сенсорных и моторных вызванных потенциалов.
• Если возможно, то на время осуществления доступа голове можно придать оптимальное для этого положение, а затем в момент фиксации под флюороскопическим контролем вернуть ее в нейтральное положение.

е) Спорные моменты 1 этапа:
• Некоторые хирурги не рекомендуют использовать системы фиксации головы на основе шпилек, вместо этого советуют накладывать скелетное вытяжение (Menezes и Sonntag, 1996).

Этап 2:

а) По ходу кожного разреза по средней линии острым, тупым путем и с помощью электроножа рассекаются следующие ткани (рис. 7):
• Поверхностная фасция: найдите срединный шов.
• Идентифицируйте верхушки остистых отростков и превертебральную фасцию.
• Отделите мягкие ткани с обеих сторон от остистых отростков. Выйную связку необходимо сохранить.
• Обязательно идентифицируйте остистый отросток C2 и дугу C1. Диссекцию мягких тканей на этом уровне необходимо проводить исключительно осторожно во избежание случайного попадания в атланто-затылочное или атланто-аксиальное пространства.
• В наружных отделах доступ продолжается до боковых масс позвонков.
• Передний отдел доступа продолжается до иниона.
• Должен быть обеспечен доступ как минимум к затылочной кости и боковым массам С2, при необходимости обнажаются боковые массы и нижележащих позвонков.

б) Нюансы 2 этапа:
• Во избежание повреждения твердой мозговой оболочки и костной ткани (в зоне предполагаемого костного блока) следует минимизировать использование электроножа.
• Протяженность диссекции тканей также должна быть минимально возможной.

в) Возможные трудности 2 этапа:
• Избегайте использования электроножа в интерляминарном или атланто-окципитальном пространствах.

Этап 3:

а) Затылочная пластина устанавливается по средней линии (рис. 9).

б) В С2 позвонок вводятся истмикальные или педикулярные винты (для этого при необходимости обнажаются боковые массы нижнележащих позвонков).

в) Соединительные стержни моделируются таким образом, чтобы обеспечить близкое к нейтральному положение головы. Для этого стержни изгибаются до угла примерно в 130°, однако реальное значение этого угла у конкретного пациента может быть другим.

г) Стержни соединяют затылочную пластину и винты в единую конструкцию.

д) На уровне кранио-цервикального сочленения выполняется декортикация кортикальных пластинок.

е) С целью ускорения формирования костного блока выполняется пластика зоны, где этот блок должен сформироваться, ауто- или аллокостью.

Доступ, техника окципитоспондилодеза

ж) Нюансы 3 этапа:
• Длина конструкции должна быть минимальной и в то же время обеспечивать достаточную стабильность фиксации. Более длинные конструкции снижают подвижность шейного отдела позвоночника, тогда как короткие конструкции могут не обеспечивать необходимой стабильности.
• При травме шейного отдела позвоночника конструкция должна захватывать два ближайших интактных уровня.

з) Возможные трудности 3 этапа:
• Перед установкой затылочной пластины необходимо оценить рентгенана-томию затылочной кости, обратив при этом внимание на ее толщину.
• Не старайтесь слишком активно работать инструментами. Любые насечки, «царапины» и деформации могут стать источником механической несостоятельности костных образований.

и) Оснащение 3 этапа:
• Системы фиксации на основе винтов и стержней
• Системы фиксации на основе проволоки.

Этап 4:

а) Рана ушивается послойно

б) При необходимости субфасциально оставляется дренаж

в) Нюансы 4 этапа:
• У пациентов с толстой шеей необходимо хорошо адаптировать края кожного разреза.

г) Спорные моменты:
• Использование ауто- или аллопластического костного материала: аутокость характеризуется более высокой вероятностью формирования костного блока, однако забор такого трансплантата связан с дополнительными дискомфортными для пациента ощущениями.

- Читать далее "Послеоперационный уход после окципитоспондилодеза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.6.2020

Ваши замечания и вопросы: