Этап 1: Передний релиз и спондилодез:

а) Выполняется стандартный открытый доступ или формируется соответствующий торакоскопический порт.

б) Резекции подлежат диски на уровне тех сегментов, кифотическая установка которых в положении переразгибания не устраняется.

в) Для ускорения формирования костного блока и предотвращения потери коррекции можно использовать опорный трансплантат.

г) Если планируется комбинированный передний и задний доступ, то по завершении переднего этапа пациента реинтубируют однопросветной трубкой и только после этого переворачивают на живот.

д) Нюансы 1 этапа:
• Резекция передней порции головки ребра обеспечивает более широкий доступ к задним отделам межпозвонкового диска.
• Для визуализации оставшихся после первоначальной резекции участков диска можно воспользоваться суставным расширителем.
• Важным моментом является релиз передней продольной связки, поскольку она является одним из компонентов деформации.
• Плевральные дренажи удаляются только тогда, когда продукция по ним составит менее 80 мл за 8-часовой период времени.

е) Возможные трудности 1 этапа:
• Передние доступы требуют коллабирования легкого на стороне операции.
• Сегментарные сосуды следует сохранять, поскольку они важны для кровоснабжения находящегося в состоянии натяжения спинного мозга.

ж) Оснащение:
• Специализированный торакоскопический инструментарий, используемый при видеоассистированных торакоскопических вмешательствах.
• Редукционные винты, установленные ниже вершины деформации, облегчают установку соединительных стержней.

Этап 2:

а) Выполняется широкий релиз позвоночника, который включает радикальную фасетэктомию на уровне вершины деформации и на трех смежных уровнях выше и ниже.

б) На уровне вершины деформации с обеих сторон и выше и ниже устанавливаются по крайней мере по 8 транспедикулярных винтов.

в) Стержни должны быть отмоделированы таким образом, чтобы восстановить ось позвоночника в сагиттальной плоскости.

г) Стержни сначала фиксируются в проксимальных винтах (рис. 2 А) и затем, действуя как рычаги, фиксируются в дистальных винтах (рис. 2 Б).

д) После установки стержней в зоне спондилотомий по стержням можно выполнить дополнительную компрессию, которая также будет способствовать коррекции деформации позвоночника.

е) При ПСО и РПС в ходе любых корригирующих манипуляций необходима временная фиксация соответствующих сегментов стержнями.

ж) Нюансы 2 этапа:
• Дистальные элементы конструкции должны быть установлены в стабильном в сагиттальной плоскости позвонке, которым является наиболее проксимальный грудопоясничный переходный или поясничный позвонок, пересекающийся (не на пополам) с вертикальной задней крестцовой линией.
• Проксимальные элементы конструкции устанавливаются на наиболее проксимальный позвонок, образующий угол Кобба (рис. 1).

з) Возможные трудности 2 этапа:
• Если по данным МРТ в области апикального сегмента имеет место грыжа диска, то перед коррекцией деформации на этом уровне необходимо выполнить переднюю дискэктомию или резекцию позвонка.
• Резекция позвонка на грудном уровне требует удаления головки соответствующего ребра и нередко сопровождается пересечением соответствующего корешка.
• Уровень среднего артериального давления перед коррекцией деформации должен быть увеличен по меньшей мере до 75 мм рт. ст.

и) Оснащение 2 этапа:
• Потерю достигнутой коррекции при заднем спондилодезе позволяет предотвратить использование ригидных стержней (диаметром 6,35 мм из нержавеющей стали).

к) Спорные моменты:
• Использование только заднего доступа с транспедикулярной стабилизацией и сегментарными спондилотомиями по сравнению с комбинированными передними/задними вмешательствами позволяет уменьшить продолжительность операции, объем кровопотери и число осложнений.

- Читать далее "Послеоперационный уход после операции по поводу кифотической деформации позвоночника при болезни Шейерманна"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.6.2020