Показания:

а) Ригидные деформации с величиной искривления более 75°

б) Прогрессирующие несмотря на применение брейсов деформации

в) Болезненные кифотические деформации, прогрессирующие несмотря на проводимое консервативное лечение

г) Наличие неврологической симптоматики

д) Дыхательные нарушения при деформациях более 100°

е) Возможные трудности при выборе показаний:
• При любых признаках поражения моторных нейронов спинного мозга необходимо всестороннее неврологическое обследование, направленное на исключение сирингомиелии или грыжи диска грудного отдела позвоночника.

ж) Спорные моменты при выборе метода лечения:
• Иногда кифотической деформации при болезни Шейерманна сопутствует спондилолистез.
• Бессимптомный спондилолистез лечения не требует.
• Неврологическая симптоматика вызывается скорее всего иными причинами (например, грыжей диска), чем собственно кифотической деформацией позвоночника.

з) Альтернативные варианты лечения:
• Задний спондилодез (с использованием ляминарных крючков, педикулярных винтов или гибридных конструкций)
• Комбинированный передний/задний спондилодез
• Передний торакоскопический видеоассистированный спондилодез.

и) Спорные моменты при выборе метода лечения:
• При использовании переднего доступа на этапе доступа возможно привлечение торакального хирурга.
• Резекция позвоночного столба (РПС) или педикулярная субтракционная остеотомия (ПСО) позвонков при использовании только заднего доступа позволяет корригировать деформацию в том же объеме, что передний релиз и задний спондилодез.
• РПС или ПСО на уровнях, где позвоночный канал содержит спинной мозг, характеризуются потенциально более высоким риском развития неврологических осложнений, особенно у пациентов пожилого возраста.
• Комбинированные вмешательства отличаются более высокой частотой развития осложнений общехирургического плана по сравнению с вмешательствами, где используется только задний доступ.
• Согласно данным литературы, видеоассистированные торакоскопические вмешательства лучше переносятся пациентами, чем стандартные открытые операции, однако стоимость таких операций примерно на 30% выше.

Клиническое обследование/лучевая диагностика:
а) Рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях на длинных кассетах
б) Рентгенография в положении переразгибания с уложенным под спину валиком
в) Магнитно-резонансная томография (МРТ) грудного и поясничного отдела позвоночника для исключения сирингомиелии и грыж дисков

Хирургическая анатомия:
а) Для доступа к Т2-Т12 позвонкам можно использовать трансторакальный доступ, к уровням ниже Т12 — ретроперитонеальный доступ.
б) При видеоассистированных торакоскопических вмешательствах один торакоскопический порт обычно дает возможность работы на 2-3 дисках.
в) При использовании только задних доступов для коррекции деформации возможно выполнение многоуровневых задних сегментарных спондилотомий.
г) Важным моментом при задних сегментарных спондилотомиях является резекция нижнего и верхнего суставных отростков смежных позвонков.
д) Во избежание формирования кифотической деформации смежных проксимальных сегментов необходимо сохранить надостистую связку на этих уровнях.

Положение пациента:
а) При использовании переднего доступа пациент укладывается в положении на боку.
б) Левосторонние доступы являются предпочтительными, поскольку повреждения аорты гораздо проще поддаются восстановлению по сравнению с повреждениями полой вены.
в) При использовании заднего доступа пациент укладывается в положение на животе на подставку для операций на позвоночнике.
г) Технические нюансы:
• Переразгибание тазобедренных суставов при операциях в положении на животе помогает сохранить поясничный лордоз.
• Для расслабления задней группы мышц бедра коленные суставы сгибаются до 30°.
• С целью пассивной коррекции кифотической деформации грудного отдела позвоночника под грудную клетку ниже уровня плечевых суставов подкладывают валики.

- Читать далее "Доступ, техника операции по поводу кифотической деформации позвоночника при болезни Шейерманна"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.6.2020