Показания:

а) Компрессия спинного мозга может проявляться в виде:
• Слабости в конечностях (верхних, нижних или и тех, и других)
• Нарушений функции тазовых органов
• Нарушения чувствительности (тактильной и болевой)
• Нарушения координации движений верхних конечностей и походки

б) Клинически значимая компрессия корешков, проявляющаяся в виде радикулопатии

в) Прогрессирующий рост образования согласно данным лучевых методов диагностики в динамике

г) Персистирующий болевой синдром или радикулопатия

д) Деформация позвоночника в результате ремоделирования костных элементов позвоночника

е) Возможные трудности при определении показаний:
• Наличие конкурирующих заболеваний спинного мозга.

ж) Варианты лечения:
• Максимально радикальная резекция опухоли: исход оперативного лечения интрамедуллярных опухолей зависит от гистологического типа опухоли, радикальности операции и исходного неврологического статуса. При экстрамедуллярных опухолях после операции в большинстве случаев наблюдается положительная неврологическая динамика.
• Пациентов с интрадуральными опухолями спинного мозга без неврологического дефицита можно некоторое время наблюдать, периодически проводя клинические осмотры и необходимые лучевые методы исследования.
• При злокачественных или быстро рецидивирующих интрадуральных опухолях позвоночника в составе комбинированного лечения может быть показана лучевая или адъювантная терапия (хотя единого мнения относительно оптимальной тактики лечения в подобных случаях не существует).

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Физикальное обследование:
• Компрессия спинного мозга—миелопатия
• Корешковая симптоматика
• Кожные изменения при нервно-кожных заболеваниях (например, нейрофиброматоз)

б) Рентгенография/компьютерная томография:
• Диагностическая ценность обычно ограничена
• Не всегда, но можно выявить костные эрозии или ремоделирование костных элементов (изменение контуров костных элементов) в результате длительного существования объемного образования.
• КТ можно использовать для дифференциальной диагностики костной и мягкотканной компрессии спинного мозга

в) Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением гадолинием:
• Является диагностической методикой выбора, поскольку позволяет получить достаточно детальную информацию о самом патологическом очаге
• Позволяет дифференцировать тип интрадурального образования:

1. Экстрамедуллярные—расположены вне спинного мозга:
• Менингиома —исходит из твердой мозговой оболочки. На взвешенных по Т1 и Т2 изображениях выглядит по сравнению со спинным мозгом в виде гомогенного гипоинтенсивного образования, при контрастном усилении отмечается гомогенное усиление сигнала. Кроме того, образование нередко подвергается кальцификации.
• Опухоль, исходящая из оболочек корешка (шваннома или нейрофиброма): опухоль имеет вид «гантели», расположенной в отдельном «футляре», не связана со спинным мозгом, выходит вместе с корешком через межпозвонковое отверстие (рис. 1 А). На фронтальном скане (рис. 1 Б) опухоль оболочки корешка выходит через межпозвонковое отверстие и охватывает ножку дуги позвонка. На взвешенном по Т1 изображении образование изоинтенсивно по отношению к спинному мозгу, тогда как на изображении, взвешенном по Т2, оно гетерогенно и гиперинтенсивно. При контрастном усилении опухоль выглядит в виде образования с неровными краями, зона усиления сигнала имеет кольцевидную форму.

2. Интрамедуллярные—располагаются в паренхиме спинного мозга (рис. 2):
• Увеличение размеров спинного мозга
• Нередко сопровождаются интрапаренхиматозными кистозными изменениями спинного мозга
• Чаще всего это первичные глиальные опухоли (например, эпендимомы). На взвешенных по Т1 изображениях образования выглядят изоинтенсивными по сравнению со спинным мозгом, тогда как на взвешенных по Т2 изображениях интенсивность сигнала выше. При контрастном усилении опухоли выглядят в виде образований с четкими контурами и гомогенно усиленным МР-сигналом.

Хирургическая анатомия:

а) Границами позвоночного канала являются костные элементы позвоночника. Этими границами являются:
• Спереди — тела позвонков
• Латерально — ножки дуг позвонков
• Сзади — пластинки дуг и остистые отростки

б) Выделяют следующие отделы позвоночника:
• Шейный—включает семь позвонков
• Грудной—включает 12 позвонков
• Поясничный — включает пять позвонков

в) Спинной мозг окружают следующие оболочки:
• Твердая мозговая оболочка:
- Представляет собой достаточно плотный фиброзный листок
- Отделена от костных элементов позвонков пространством, содержащим эпидуральные вены, жировую и соединительную ткань
• Паутинная оболочка:
- Тонкая оболочка, расположенная между твердой и мягкой мозговыми оболочками, ограничивает собой субарахноидальное пространство
- Субарахноидальное пространство заполнено спинномозговой жидкостью и продолжается каудально до уровня S2 позвонка
• Мягкая мозговая оболочка:
- Тонкая оболочка, непосредственно окружающая спинной мозг
- Соприкасается со спинным мозгом и спаяна с кровеносными сосудами, входящими в толщу спинного мозга

г) Спинной мозг:
• Длина его составляет около 45 см
• Спинной мозг дает начало 31 паре спинномозговых нервов: восемь пар шейных, 12 пар грудных, пять пар поясничных, пять пар крестцовых и одна копчиковая пара
• Конус спинного мозга: каудальный конец спинного мозга (располагается на уровне L1-2 позвонков)
• Терминальная нить: фиброзный пучок, который, продолжаясь в дистальном направлении, прикрепляется к дорзальной поверхности первого копчикового позвонка
• Спинной мозг состоит из высокоорганизованных соматотопически расположенных тканей, составляющих две анатомически и функционально разграниченные зоны:
- Серое вещество — расположено в центральной части спинного мозга, представлено телами нейронов и вспомогательными образованиями:
• Аксиальный срез—в центральной части спинного мозга располагается мостик, соединяющий друг с другом серое вещество правой и левой половины спинного мозга, в результате чего оно на поперечном срезе напоминает по виду букву «Н»
• Вентральная порция серого вещества носит название передних рогов спинного мозга и содержит двигательные нейроны
- Белое вещество:
• Располагается вокруг серого вещества
• Состоит из пучков миелиновых и безмиелиновых аксональных волокон
- Центральный канал—располагается в центре «буквы Н»:
• Является эмбриологическим остатком, образующимся в процессе нейруляции нервной пластинки
• Является продолжением четвертого желудочка продолговатого мозга
• Располагается по всей длине спинного мозга и заканчивается веретеновидной формы терминальным желудочком на уровне конуса спинного мозга
• Выстлан изнутри кубовидными эпендимальными клетками

Положение пациента:

а) Операция выполняется под общей анестезией и в условиях нейрофизиологического мониторинга

б) Положение пациента на животе, ось позвоночника соответствует средней линии:
• В положении на животе глаза пациента не должны подвергаться давлению
• Эндотрахеальная трубка должна быть свободна и не должна перегибаться
• Под участки тела, где могут подвергнуться сдавлению периферические нервы (например, локтевой и малоберцовый), необходимо подложить мягкие подушки

в) Поражения на уровне от затылочной кости до Т4 (рис. 3):
• Используется головодержатель Мейфилд
• Шейный отдел позвоночника фиксируется в нейтральном положении, при этом еще раз необходимо убедиться в том, что глаза пациента и эндотрахеальная трубка не подвергаются сдавлению
• Надплечья пациента низводятся и фиксируются в этом положении, обеспечивая тем самым оптимальную флюороскопическую визуализацию нижнешейного отдела позвоночника

г) Поражения на уровне от Т4 до крестца (рис. 4):
• Используется подставка Эндрюса (Andrews) или система валиков, как при ляминэктомии
• Передняя брюшная стенка не должна подвергаться давлению, это позволит снизить давление в венах эпидурального пространства

д) Технические нюансы:
• Укладка пациента должна осуществляться таким образом, чтобы внешнее давление на брюшную стенку было минимальным, это позволит снизить внутрибрюшное давление и давление в венах эпидурального пространства. Все это позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери.
• Локализовать уровень поражения грудного отдела позвоночника иногда сложно. Сделать это можно до операции и с помощью полноразмерной рентгенограммы позвоночника.

е) Возможные технические трудности:
• При фиксации надплечий необходимо убедиться в том, что плечевое сплетение не перерастягивается. Для предотвращения парезов плечевого сплетения можно использовать интраоперационную электромиографию или мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов верхней конечности.

- Читать далее "Доступ, техника операции резекции интрадуральных интрамедуллярных и экстрамедуллярных опухолей позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.6.2020