Симптомы рецидивирующего вывиха надколенника и его лечение

Особенности свежих вывихов надколенника рассматриваются в отдельной статье на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска выше. В 15-20% случаев (в основном у детей) вслед за первым эпизодом вывиха развивается рецидивирующий вывих или подвывих, возникающие при минимальной нагрузке.

В той или иной мере это связано с разрывом и растяжением связочного аппарата, стабилизирующего разгибание коленного сустава. У значительного числа пациентов, однако, эпизода острой травмы коленного сустава в анамнезе установить не удается, и первичный эпизод вывиха происходит как бы «спонтанно».

На сегодняшний день установлено, что во всех случаях рецидивирующего вывиха надколенника, особенно в случаях такого «спонтанного» вывиха, нередко присутствуют один или более предрасполагающих факторов:
(1) генерализованная гипермобильность суставов,
(2) дисплазия наружного мыщелка бедра и уплощение межмыщелковой борозды,
(3) аномалии развития надколенника, который может располагаться слишком высоко или быть слишком маленьким,
(4) вальгусная деформация коленного сустава,
(5) наружная торсия большеберцовой кости или
(6) первичный мышечный дефект.

Повторяющиеся вывихи надколенника приводят к постоянной травматизации суставных поверхностей надколенника и мыщелка бедра, что может стать причиной уплощения мыщелка и, следовательно, вывихи будут возникать еще проще.

Вывих надколенника практически всегда происходит кнаружи, внутренние вывихи надколенника встречаются очень редко и, как правило, являются ятрогенными вследствие избыточного латерального релиза или медиальной транспозиции собственной связки надколенника.

а) Симптомы и клиника рецидивирующего вывиха надколенника. Девочки болеют гораздо чаще, чем мальчики, заболевание может носить двусторонний характер. Вывих происходит при сокращении четырехглавой мышцы в положении сгибания коленного сустава. Вывих сопровождается выраженным болевым синдромом, коленный сустав блокируется в положении сгибания, пациент при этом может потерять равновесие и упасть на землю.

Надколенник всегда вывихивается кнаружи, однако пациенты могут считать, что надколенник смещаться внутрь, что связано с тем, что с внутренней стороны выстоит внутренний мыщелок бедра, который при вывихе надколенника оказывается незакрытым надколенником. При осмотре непосредственно в момент вывиха диагноз сомнений не вызывает. При этом надколенник смещен наружу, а передняя поверхность коленного сустава (там, где должен находиться надколенник) выглядит плоской.

Мягкие ткани по внутренней поверхности болезненны при пальпации, сустав может быть отечен, при пункции сустава можно получить кровь.

Чаще на момент обращения пациента вывих надколенника уже вправлен. Могут определяться болезненность при пальпации и отек коленного сустава, положителен симптом предчувствия вывиха: при смещении надколенника кнаружи в положении легкого сгибания в коленном суставе пациент начинает сопротивляться и беспокоиться, боясь, что вот-вот вывих произойдет снова. Пациенты чаще всего рассказывают о ранее перенесенных вывихах надколенника.

В интервалах между рецидивами вывиха пациента необходимо тщательно обследовать на предмет выявления факторов, предрасполагающих к развитию нестабильности надколенника.

Рецидивирующий подвывих надколенника
Пателло-феморальная нестабильность.
(а, б) Эта молодая девушка обратилась с рецидивирующим подвывихом правого надколенника.
Правый коленный сустав выглядит не так, как противоположный, на рентгенограмме надколенник располагается над наружным мыщелком бедра.
(в) Симптом предчувствия вывиха. Обратите внимание на лицо пациента!

б) Лучевая диагностика. При рентгенографии можно выявить свободные внутрисуставные тела в полости коленного сустава, представляющие собой старые фрагменты остеохондральных переломов. На рентгенограмме в боковой проекции с легким сгибанием коленного сустава надколенник может располагаться слишком высоко относительно передней поверхности мыщелка бедра, используют тангенциальную проекцию для определения величины угла межмыщелковой борозды и угла конгруэнтности.

МРТ эффективна в отношении диагностики ранее перенесенных повреждений мягкотканных стабилизаторов пателло-феморального сустава.

в) Лечение рецидивирующего вывиха надколенника. Если пациент обращается с вывихом надколенника, то выполняют его вправление путем надавливания на надколенник в направлении снаружи внутрь при одновременном плавном разгибании коленного сустава. Единственными показаниями к срочному оперативному лечению являются (1) невозможность закрытого вправления вывиха (например, в случаях редкого «внутрисуставного» вывиха) и (2) наличие крупного внутрисуставного костно-хрящевого фрагмента.

После вправления свежего вывиха коленный сустав иммобилизируют задней или циркулярной гипсовой шиной на протяжении 2-3 недель, назначаются изометрические упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы бедра, и пациентам разрешают ходить с дозированной нагрузкой при помощи костылей.

Лечебная физкультура должна продолжаться по меньшей мере в течение трех месяцев, при этом основное внимание следует уделить упражнениям, направленным на укрепление медиальной широкой мышцы бедра. Если рецидивы вывихов возникают редко и интервалы между этими рецидивами достаточно велики, то вполне может быть достаточно консервативного лечения, поскольку по мере роста ребенка обычно наблюдается тенденция к восстановлению стабильности надколенника.

Однако примерно у 15% пациентов с нестабильностью надколенника рецидивы вывихов в значительной степени ограничивают их функциональную активность, в таких случаях показана хирургическая реконструкция.

г) Операции при рецидивирующем вывихе надколенника. Принципами оперативного лечения являются (а) восстановление и укрепление внутренних надколенно-бедренных связок и (б) изменение анатомии разгибательного аппарата коленного сустава, направленное на создание более благоприятного в механическом отношении угла тяги. Добиться этого можно несколькими способами.

Непосредственное восстановление внутренней надколенно-бедренной связки. Иногда существует возможность прямого восстановления истонченной внутренней порции этой связки.

Супрапателлярная реконструкция (Insall). В ходе операции рассекают наружный удерживатель надколенника и капсулу коленного сустава. Сухожилие четырехглавой мышцы в непосредственной близости к медиальной широкой мышце разделяют продольно до уровня бугристости большеберцовой кости, затем его свободный край фиксируют на уровне середины надколенника, смещая тем самым мышцу дистальнее и ближе к срединной линии.

Инфрапателлярная мягкотканная реконструкция (Goldthwait). Операция заключается в отсечении от места прикрепления наружной половины собственной связки надколенника, которая затем фиксируется медиальнее и дистальнее оригинальной точки прикрепления.

Инфрапателлярная костная реконструкция (EI-mslie-Trillat). Методика заключается в отсечении бугристости большеберцовой кости и перемещении ее в медиальном направлении с целью оптимизации угла тяги надколенника. Выполнение такого вмешательства возможно только после полного закрытия проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости. Если рост еще не закончился, выполнение подобной операции приведет к повреждению ростковой зоны и прогрессирующей рекурвационной деформации большеберцовой кости.

Обратите внимание: Все описанные операции должны дополняться восстановлением или укреплением внутренней надколенно-бедренной связки. По завершении операции необходимо убедиться в плавности скольжения надколенника по крайней мере до 60° сгибания коленного сустава. Избыточное или неравномерное натяжение связочного аппарата может привести к нарушению нормального трекинга надколенника (или даже к его медиальному подвывиху!).

Пателлэктомия. Иногда хрящ надколенно-бедренного сустава оказывается настолько измененным, что может быть показана пателлэктомия, однако подобной операции по возможности всегда следует избегать. После подобной операции существует небольшой риск того, что собственная связка надколенника продолжит вывихиваться, что в свою очередь потребует мягкотканной или костной реконструкции.

Операции при рецидивирующем вывихе надколенника
Реконструктивные вмешательства при рецидивируюием вывихе надколенника. Здесь представлены несколько достаточно популярных реконструктивных методик.
Большинство из них заключается в латеральном релизе капсулы коленного сустава и создании того или иного рода «тяги» с внутренней стороны надколенника.
Такая «тяга» может быть создана (а) из медиальной широкой мышцы (Insall).
(б) путем медиальной транспозиции наружной половины собственной связки надколенника (Roux-Goldthwait) или (в) из сухожилия полусухожильной мышцы (Galeazzi).
(г) У взрослых можно прибегнуть к костной реконструкции, заключающейся в смещении точки прикрепления собственной связки надколенника (Elmslie-Trillat).

д) Рецидивирующий подвывих. Вывихи надколенника чаще являются следствием рецидивирующих подвывихов, чем эпизода полного вывиха надколенника. Этим отличается истинная нестабильность надколенника от нарушений его трекинга.

е) Другие типы нетравматических вывихов. Врожденный вывих, характеризующийся постоянно существующей дислокацией надколенника, к счастью встречается достаточно редко. Для лечения этой патологии предложен тенодез с использованием сухожилия полусухожильной мышцы, однако результаты этой операции непредсказуемы.

Привычный вывих отличается от рецидивирующего вывиха тем, что при первом надколенник вывихивается каждый раз при сгибании коленного сустава и вправляется при его разгибании. В длительно существующих случаях надколенник постоянно может находиться в состоянии вывиха.

Возможной причиной вывиха надколенника может быть контрактура четырехглавой мышцы, которая в свою очередь может быть врожденной или явиться следствием повторных инъекций (обычно антибиотиков) в эту мышцу.

Лечение заключается в удлинении четырехглавой мышцы. Также для удержания надколенника в межмыщелковой борозде возможно окажется необходимым латеральный релиз и медиальная пликация капсулы коленного сустава.

- Читать далее "Причины боли в области надколенника и его лечение"

Оглавление темы "Болезни коленного сустава":
  1. Симптомы и диагностика хронической нестабильности коленного сустава
  2. Симптомы рецидивирующего вывиха надколенника и его лечение
  3. Причины боли в области надколенника и его лечение
  4. Симптомы рассекающего остеохондрита коленного сустава и его лечение
  5. Симптомы свободного тела коленного сустава и его лечение
  6. Симптомы синовиального хондроматоза коленного сустава и его лечение