Переломы шейки бедра и вертелов - клиника, диагностика

Переломы шейки бедра и вертелов - клиника, диагностика

Если переломы бедренной кости (на всех уровнях) составляют от 9 до 13% к общему числу переломов костей конечностей, то переломы шейки бедра не превышают 3—4%. В отношении же количества переломов бедра переломы шейки встречаются приблизительно в 14—16% случаев. Таким образом, переломы шейки бедренной кости должны быть признаны довольно частым повреждением.

Переломы шейки бедренной кости встречаются преимущественно у пожилых людей, чаще у женщин. Однако нужно помнить, что эти переломы могут происходить в любом возрасте, причем у маленьких детей в таких случаях чаще всего наступает эпифи-зеолиз головки.

Особенности механизма возникновения этих переломов и методики лечения делают целесообразным объединить с ними в одну группу и переломы в области вертелов бедра.

Поэтому с точки зрения расположения плоскости излома следует различать следующие виды переломов проксимального конца бедренной кости:
1) медиальные (субкапитальные) переломы шейки;
2) срединные (интрамедиарные) переломы шейки;
3) латеральные (у основания) переломы шейки;
4) меж- и чрезвертельные переломы;
5) изолированные переломы большого и малого вертелов.

Все перечисленные виды переломов (кроме изолированных переломов вертелов), подобно переломам хирургической шейки плечевой кости, могут быть аддукционными и абдукционными, что определяется по величине шеечно-диафизарного угла в связи с положением дистального отломка вместе с диафизом бедра. При аддукционных переломах бедро оказывается приведенным, что создает условия для уменьшения шеечно-диафизарного угла (coxa vara).

При абдукционных переломах бедро оказывается несколько отведенным, что создает условия для увеличения шеечно-диафизарного угла (coxa valga).

Медиальные и срединные переломы — это внутрисуставные переломы, тогда как латеральные, меж- и чрезвертельные, переломы являются внесуставными.

Нередко наблюдается вколоченность отломков. Это отмечается чаще всего при латеральных переломах. В таких случаях проксимальный отломок (основание шейки) внедряется в дистальный отломок, то есть в спонгиозное содержимое межвертельной области, образуя сравнительно прочное вклинение. В исключительно редких случаях вколачивание отломков происходит при медиальных переломах. Тогда дистальный отломок (шейка) внедряется в основание головки.

В таких случаях полного вклинения всего конца шейки никогда не происходит. Обычно эти переломы характеризуются наличием более или менее скошенной плоскости излома, причем заостренный конец шейки (конец дистального отломка) внедряется в основание головки, то есть в конец проксимального отломка таким образом, что между последним и шейкой образуется треугольный просвет, основанием обращенный кверху и кнаружи. Нужно иметь в виду, что эта вколоченность не является прочной.

Важно также отметить, что такие переломы сопровождаются значительным уменьшением шеечно-диафизарного угла (coxa vara) и подлежат непременной репозиции, то есть разобщению отломков с последующим правильным их сопоставлением. Поэтому таких больных следует лечить в стационаре.

Срединные переломы шейки никогда не бывают вколоченными и при них наиболее часто наблюдаются смещения по длине. Поэтому больных с интермедиарными переломами шейки бедра необходимо лечить в стационаре.

Что касается меж- и чрезвертельных переломов, то часто они бывают не только вколоченными, но и многооскольчатыми с резко выраженным coxa vara, поэтому и таких больных нужно направлять в стационар.
Следовательно, можно сказать, что абсолютное большинство больных с переломами шейки и вертельной области бедренной кости подлежат стационарному лечению.

В амбулаторных же условиях могут проводить лечение лишь больные с латеральными прочно вколоченными переломами шейки бедра. Эти последние в подавляющем большинстве случаев происходят от ушиба области большого вертела при падении на бок. По-видимому, наиболее способствующим возникновению такого перелома положением является небольшое приведение бедра с некоторой наружной ротацией его: в таком положении большой вертел более всего выступает кнаружи и менее всего защищен мягкими тканями.

Симптоматология вколоченных латеральных переломов шейки бедренной кости очень часто бывает стертой, нетипичной. Поэтому нередко в таких случаях ставится диагноз ушиба, и больные подвергаются неправильному лечению.

В ряде случаев из анамнеза выясняется, что после падения больной сам поднялся, и, хотя испытывал боли, самостоятельно дошел домой или в лечебное учреждение. Это больше всего затемняет картину и сразу направляет мысль врача по неправильному пути. Поэтому, если речь идет о пожилом человеке, всегда нужно подумать о возможности вколоченного перелома шейки и произвести детальное обследование. Прежде всего, во всех случаях в большей или меньшей степени выражена деформация.

Нога оказывается слегка приведенной или отведенной, немного укороченной и ротированной кнаружи. Выявление деформации возможно только при тщательном сравнительном осмотре, поэтому больных необходимо достаточно полно обнажать.

При пальпации всегда отмечается локализированная болезненность в области перелома. Функция конечности оказывается ограничепной, хотя довольно часто активное поднятие выпрямленной ноги в небольшой степени бывает возможным. Активное сгибание в тазобедренном суставе возможно, при этом больной не отрывает пятку от плоскости кровати, сгибая одновременно и голень.

Пассивные движения, которые следует производить крайне осторожно, особенно ротация и отведение, резко ограничены и болезненны.

Абсолютно недопустимы попытки определить подвижность в месте перелома и крепитацию, ибо это может привести к частичному или полному нарушению вколоченности отломков. При отсутствии достаточного пассивного отведения в тазобедренном суставе рентгенографию следует производить лишь в переднезадней проекции.

- Читать далее "Лечение вколоченных переломов шейки бедра - иммобилизация"

Оглавление темы "Травматология":