Переломы лучевой кости в типичном месте

Переломы лучевой кости в типичном месте - клиника, диагностика

Переломы дистального метафиза лучевой кости встречаются часто, составляя 15—25% всех переломов. Лучевая кость ломается чаще всего именно в этом месте. Поэтому переломы называются переломами луча в типичном (или классическом) месте. В подавляющем большинстве случаев они сопровождаются переломом шиловидного отростка локтевой кости.

Переломы лучевой кости в типичном месте происходят преимущественно у взрослых людей, реже у подростков и, как редкое исключение, у детей. У последних двух возрастных групп в дистальном отделе костей предплечья бывают эпифизеолизы, которые являются чрезвычайно редким повреждением.

Переломы лучевой кости в типичном месте всегда возникают от непрямой травмы — при падении с упором кистью о почву. Основное значение имеет при этом положение кисти в момент соприкосновения, то есть удара. С этой точки зрения следует различать два основных вида перелома: экстензионный и флексионный. Первый встречается в подавляющем большинстве случаев, тогда как второй является редким исключением.

Сущность механизма состоит в том, что в момент соприкосновения с почвой разгибание мгновенно резко увеличивается, выходя за пределы физиологических возможностей, вследствие чего сильно напрягается очень прочная ладонная связка (lig, carpivolare). Так как эта связка практически никогда не разрывается (иначе произошел бы вывих в лучезапястном суставе), происходит надлом кортикального слоя кости у места прикрепления связки.

Одновременно сила тяжести падающего туловища, действующая по оси пронированного предплечья, расположенного под каким-то углом к плоскости упора, вызывает сгибание лучевой кости, которое и довершает образование полного перелома в области первичного надлома. Плоскость излома проходит обычно на 1—3 см проксимальнее суставной поверхности лучевой кости. Обычно эта плоскость приближается к поперечной. Однако нередко наблюдается и сравнительно косая плоскость излома, тогда на ладонной поверхности она бывает расположена ближе к суставу, чем на тыльной.

В подавляющем большинстве случаев при этих переломах наблюдается типичное смещение дистального отломка — по ширине в радиальную и тыльную стороны и под углом, открытым дорзально. Обычно имеется и небольшое ротаторное смещение дистального отломка в виде незначительной супинации. Смещения по длине, как правило, не бывает, ибо полное разобщение отломков является редчайшим исключением.

Типичное смещение дистального отломка обусловливает характерную деформацию, легко выявляемую при сравнительном осмотре обеих рук. В обеих проекциях кисть окажется отклоненной: при осмотре сбоку — в тыльную сторону; при осмотре в дорзальном направлении — в лучевую сторону. Эта так называемая штыкообразная деформация настолько типична, что только ее наличия бывает достаточно для постановки диагноза.

Локализированная пальпация выявляет места наибольшей болезненности: в области метафиза лучевой кости, где в большинстве случаев определяется выстоящий к тылу дистальный отломок («ступенька»), и в области шиловидного отростка локтевой кости. Большое диагностическое значение имеет клиническое определение укорочения лучевой кости. Это укорочение зависит не от смещения по длине, а от смещения под углом. Выявляется оно следующим образом. Указательные пальцы обеих рук устанавливаются на верхушки шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

В нормальных соотношениях первый выстоит несколько дистаяьней второго. Линия, соединяющая оба шиловидных отростка, образует угол с горизонтальной линией под углом 25—30°, открытый в радиальную сторону. При укорочении лучевой кости (необходимо сравнительное исследование) эта линия будет приближаться к горизонтальной, а при значительных смещениях может образовать с последней угол, открытый в ульнарную сторону. Движения пальцами у таких больных ограничены и сильно болезненны, а произвести сжатие пальцев в кулак невозможно.

При рентгендиагностике этих переломов необходимо обращать внимание на направление линии суставной поверхности луча. В нормальных условиях она наклонена в ладонную сторону, образуя с вертикальной линией угол, открытый в тыльном направлении. Без учета этой особенности рентгендиагностика, а особенно толкование качественной стороны смещения дистального отломка, то есть функциональная оценка, не могут быть правильными.

При наличии указанных симптомов распознавание не встречает трудностей. При переломах без смещения деформации и укорочения луча не будет. Однако локализированная болезненность настолько типична, что по одному этому признаку диагноз может быть поставлен безошибочно.

При флексионном переломе дистальный отломок может смещаться и в ульнарном, и в волярном направлениях, и под углом, открытым в ладонную сторону. Симптоматология при этих переломах такая же, однако деформация выражена менее резко, ибо смещение дистального отломка обычно бывает менее значительным.

С точки зрения характеристики смещения для последующей функции и тыльное, и радиальное отклонения дистального отломка представляются безусловно неблагоприятными. Смещения эти являются, можно сказать, классической иллюстрацией того, что при оценке смещений вообще степень последних играет менее важную роль, чем их характер.

Выраженное в цифрах смещение дистального отломка при переломах луча в типичном месте может показаться ничтожным, не заслуживающим серьезного внимания, но с функциональной точки зрения оно является в высшей степени опасным: оставленное без репозиции, такое смещение резко и стойко нарушает функцию столь важного и тонко дифференцированного органа, каким является кисть человека. Поэтому тщательная репозиция при переломах лучевой кости в типичном месте является совершенно обязательной даже при небольших смещениях отломков.

В большинстве случаев, кроме перелома шиловидного отростка локтевой кости, других сопутствующих повреждений при переломах луча в типичном месте не бывает. Однако, хотя и не часто, некоторые осложнения встречаются. К ним прежде всего относятся многооскольчатые переломы самого луча в типичном месте. В таких случаях дистальный отломок раскалывается на несколько отломков разной величины, причем чаще всего щели, расположенные вертикально к основной плоскости излома, проникают в лучезапястный сустав.

- Читать далее "Осложнения переломов лучевой кости в типичном месте"

Оглавление темы "Травматология":