Из-за своего близкого расположения к коже, большеберцовая кость наиболее часто подвержена переломам и еще чаще открытым, чем другие кости.

а) Механизм перелома. Ротационный момент вызывает спиральные переломы обеих костей голени на разных уровнях; боковые нагрузки вызывают поперечные или незначительно скошенные переломы чаще на одном уровне.

Непрямой механизм травмы вызван обычно незначительным усилием; спиральный или косой перелом костей голени может приводить к повреждению кожи изнутри.

Прямой механизм травмы с повреждением кожи над переломом; вызван большой силой и чаще встречается в ДТП у мотоциклистов.

Оценить такой вид травмы, а значит назначить лечение, помогает ряд факторов:

1. Состояние мягких тканей. Риск развития осложнений и динамика заживления перелома напрямую зависит от объема и вида повреждения мягких тканей. Закрытые переломы хорошо излечиваются методом Tscherne (Oestern и Tscherne); при открытых повреждениях пользуются методом оценки состояния мягких тканей Gustilo. Распределение травмы мягких тканей и контаминации раны инфекцией от 1% по Gustilo при первом типе и 30% при третьем С типе.

2. Тяжесть костной травмы. Переломы в результате сильного воздействия консолидируются дольше, чем незначительного; это не зависит от того закрытый перелом или открытый. Переломы в результате умеренных воздействий обычно закрыты, по шкале Gustilo соответствуют первому или второму типу, чаще спиральные. Переломы при больших нагрузках вызваны прямым воздействием и обычно открыты (Gustilo III А-С) поперечные или оскольчатые.

3. Стабильность перелома. При осевой нагрузке предполагают смещение. Косые переломы склонны к укорочению сегмента; переломы по типу бабочки имеют угловые деформации. Самыми нестабильными считаются тяжелые оскольчатые переломы, которые часто нуждаются в механической стабилизации.

4. Степень контаминации. В открытых переломах она по-разному выражена.

б) Симптомы и клиника перелома большеберцовой и малоберцовой костей. Конечность необходимо осмотреть на предмет повреждения мягких тканей: кровоподтеки, мощный отек, ссадины и повреждение кожи, открытые раны, циркуляторные изменения, слабый пульс или его отсутствие, снижение или отсутствие чувствительности и невозможность движений пальцев стопы. Любая деформация должна быть зафиксирована, прежде чем приступать к шинированию конечности. Необходимо всегда быть настороже относительно появления признаков синдрома сдавления.

Рентгенография. Рентгенография голени должна выполняться с захватом коленного и голеностопного суставов. Необходимо отразить вид перелома, его уровень и степень углового смещения. Ротационные изменения должны быть оценены по ширине межберцового синдесмоза выше и ниже перелома.

Спиральные переломы без осколков возникают при травмах с воздействием небольшой силы. Поперечные, незначительно скошенные и оскольчатые переломы, особенно при наличии смещения или сочетанные с переломом малоберцовой кости (на одном уровне с большеберцовой) возникают от воздействия большой силы.

в) Алгоритм лечения переломов большеберцовой и малоберцовой костей. Главные цели следующие:
(1) ограничить повреждение мягких тканей и предотвратить (восстановить в случае открытого перелома) кожные покровы;
(2) предотвратить даже малейшее проявления синдрома сдавления;
(3) репонировать и удерживать отломки;
(4) начать раннюю осевую нагрузку (она способствует скорейшему заживлению);
(5) начать как можно раньше движения в суставе.

В первую очередь необходимо получить четкое представление о характере травмы, особенностях перелома и состояния мягких тканей. Спиральные переломы без осколков с минимальным повреждением мягких тканей (включая открытые повреждения как Gustilo I) обычно излечивают без особых проблем; необходимо придерживаться консервативной тактики, пока не появятся показания к хирургическому лечению.

Переломы, сочетанные с тяжелым повреждением мягких тканей (неважно открытые или закрытые) и нестабильные переломы требуют тщательного наблюдения, так как могут развиваться осложнения.

г) Тактика при переломе в результате травм слабой силы. Большинство подобных переломов, включая повреждение типа Gustilo I после осмотра раны лечатся консервативным путем.

Если перелом без смещения или с незначительным смещением, то накладывается гипсовая повязка от верхней трети бедра до головок плюсневых костей в положении легкого сгибания в коленном суставе и под прямым углом в голеностопном. Смещение в сломанной малоберцовой кости, несмотря на то, что она участвует в формировании голеностопного сустава, не принципиально и может быть оставлено без внимания.

При наличии смещения перелом репонируют под общей анестезией и рентгеноконтролем. Аппозиция отломков не нуждается в исправлении, но угловая деформация допустима (не более семи градусов), тогда как ротация недопустима вообще. Гипсовая повязка на всю длину конечности накладывается как и при переломах без смещения (однако голеностопный сустав необходимо перевести в положение легкого эквинуса во избежание смещения). Минимальная угловая деформация корректируется вырезанием клина в гипсовой повязке и переводом конечности в правильное положение с последующей фиксацией.

Конечность поднимают, через 48-72 часов выполняют повторное исследование. Если отек нарастает, то гипс разрезают. Обычно пациента отправляют домой на 2-3 день, разрешая слегка приступать на ногу опираясь на костыли. Накладывание гипсовой повязки ошибочно при наличии сомнительных признаков жизнеспособности тканей, в этом случае рационально на несколько дней наложить скелетное вытяжение как превентивную меру.

После двух недель выполняется рентгенография. Укорочение гипсовой повязки ниже колена возможно через 4-6 недель, когда перелом «схватывается». Гипсовая повязка не снимается до полного сращения перелома, что занимает около восьми недель в детском возрасте и двенадцать недель у взрослых.

ЛФК. Сначала пациент обучается упражнениям для стопы, голеностопного сустава и колена. Когда гипсовую повязку снимают, то надевают тканевый бандаж или эластичный суппорт, а пациенту говорят, что он может заниматься упражнениями и осторожно ходить, но он не должен лениться.

Функциональный брейс. При стабильном переломе большая гипсовая повязка может быть заменена через 4-6 недель на функциональный брейс, который аккуратно моделируется, чтобы поддерживать верхнюю часть голени и сухожилие надколенника. Это освобождает коленный сустав от нагрузки и позволяет дать полную осевую нагрузку (Sarmiento и Latta). Плотное прилегание принципиально важно и крепежный ремень должен быть затянут, так как отек спадает.

Показания для металлоостеосинтеза. Если при повторной рентгенографии выявлено неудовлетворительное смещение отломков, а коррекция клином не удалась, гипсовую повязку снимают, а перелом репонируют и фиксируют хирургическим путем. Многие хирурги отмечают, что нестабильные переломы лучше лечить с применением металлоостеосинтеза с самого начала.

Закрытая интрамедуллярная фиксация. Это метод выбора. Перелом репонируется под контролем рентгенографии. Проксимальный конец большеберцовой кости используется для доступа; спица-проводник погружается в костномозговой канал и формирует ложе для гвоздя. Гвоздь соответствующего размера и формы проводится из проксимального отдела в дистальный через место перелома. Поперечно фиксируется винтами за дистальный и проксимальный концы. После операции разрешена частичная осевая нагрузка как можно раньше, постепенно ее увеличивают, ориентируясь на ощущение комфорта.

Консолидация диафизарных переломов наступает в 95% случаях. Однако описанный способ лечения неудобен при метаэпифизарных переломах.

Фиксация пластиной. Накостный остеосинтез пластиной лучший метод для переломов метаэпифиза, где неудобно использовать гвоздь. Он также иногда используется при нестабильных переломах у детей.

Ранее недостатками использования пластин была необходимость широко обнажения места перелома и травмирования мягких тканей. Это могло приводить к дополнительному инфицированию и увеличению сроков сращения. Новый подход к накостным пластинам преодолел эти недостатки. Пластина, которую вводят через проксимальный и дистальный разрезы проскальзывает перелом и фиксируется только на уровне разрезов. Этот метод подмышечного проведения пластины защищает мягкие ткани вокруг перелома лучше, чем обычный открытый способ и обеспечивает относительную стабильность, которая необходима для ускоренной консолидации перелома.

Несмотря на это, полную нагрузку необходимо отложить пока не сформируется костная мозоль, что определяется на рентгенограммах через 6-8 недель.

Наружный остеосинтез. Является альтернативой интрамедуллярному штифту; он позволяет избежать открытого доступа к месту перелома и осуществлять адаптацию отломков по необходимости. Частичная осевая нагрузка возможна сразу после операции и вся наружная конструкция (аппарат) может быть заменена на брейс сразу после сращения перелома (хотя с современными фиксаторами в этом нет необходимости, потому что динамика заболевания контролируется в аппарате).

2. Тактика лечения при переломе малоберцовой и большеберцовой костей в результате интенсивной травмы. Первоначально наиболее важное условие — жизнеспособность поврежденных тканей и подлежащей кости. Ткани вокруг перелома необходимо травмировать как можно меньше и открытой репозиции желательно избегать, даже при наличии раны.

Поперечные переломы обычно стабильны после репозиции; их можно лечить «закрыто», продолжая наблюдение за возможными осложнениями (интенсивная боль, отек, напряженность тканей или изменения чувствительности).

Оскольчатые и сегментарные переломы при потере кости являются результатом интенсивной травмы, они изначально нестабильны и нуждаются в раннем хирургическом лечении. Для закрытых переломов аппарат наружной фиксации и интрамедуллярный остеосинтез достаточно удобны; в обоих случаях мягкие ткани остаются нетронутыми. Для открытых переломов использование внутреннего фиксатора должно сопровождаться тщательной санацией, адекватным закрытием обнаженной кости и импланта; альтернативой является наружная фиксация, она более безопасна, если эти предпосылки не могут быть удовлетворены.

В случае потери участка кости небольшие дефекты могут замещаться костными трансплантатами; большие дефекты нуждаются как в замене дефекта, так и в компрессионно-дистракционных усилиях аппаратов наружной фиксации (укорочение чтобы закрыть дефект с последующим удлинением до необходимого уровня).

3. Тактика лечения при открытых переломах малоберцовой и большеберцовой костей. Удобное правило для запоминания лечения переломов голени:
- Антибиотик
- Санация
- Стабилизация
- Адекватное закрытие мягкими тканями
- Реабилитация.

Антибиотики начинают вводить немедленно. При повреждениях типа Gustilo I-IIIA применяют цефалоспорины первого или второго поколения. Более серьезные травмы можно начать лечить с подавления грамм-негативной флоры, такими препаратами как аминогликозиды (гентамицин). При правильной санации антибиотики применяются в течение первых 24 часов при первом виде переломов и 72 часа при более серьезных повреждениях. Однако встречаются и более продолжительные курсы антибиотиков при задержке заживления открытых ран голени в связи с назокомиальной инфекцией.

Это могут быть очень устойчивые бактерии, которые не чувствительны к обычным антибиотикам, но все же санация перелома и тщательное закрытие мягкими тканями являются хорошей защитой.

Адекватная санация возможна, только если первоначально полученная рана будет расширена. Однако после консультации пластического хирурга возможно иссечение небольшого участка кожи, особенно при необходимости в создании свободного кожного или мышечного лоскута. В идеале санация должна проводиться совместно с пластическим хирургом. Все нежизнеспособные и чужеродные ткани удаляются, включая кости, не имеющие достаточно прочного соединения с мягкими тканями. Ткани с сомнительной жизнеспособностью могут быть сохранены для повторной оценки через 48 часов. Рана и место перелома промываются большим количеством физиологического раствора.

Повреждение типа Gustilo I может быть закрыто сразу, будучи вызванным малой силой и имеющее небольшую рану ушивается с небольшим натяжением, а перелом лечится как закрытый. Более серьезные раны желательно закрывать сразу после тщательно проведенной ПХО, что требует навыков пластики кожи. Если жизнеспособность тканей сомнительна или закрытие местными тканями невозможно, необходима вторичная обработка раны. Это позволяет проводить обработку раны в надежде закрыть ее местными тканями. Временное закрытие места перелома с помощью использования местного антибиотика, позволяет уменьшить размножение бактерий. В целом рана должна быть закрыта на третий/пятый день.

Очень важно, чтобы перелом был стабильным. Для повреждений типа Gustilo I, II и IIIА допустимо использование фиксации интрамедуллярным стержнем при условии окончательного закрытия раны во время ПXO. При окончательном закрытии мягкими тканями после серьезных открытых переломов большеберцовой кости используется внутренний остеосинтез. Если это невозможно выполнить во время ПХО, перелом должен быть фиксирован временно с помощью наружной фиксации. Замена на интрамедуллярный стержень происходит после окончательного закрытия мягкими тканями (в идеале в течение пяти дней после повреждения). Альтернативным методом лечения является использование наружной фиксации до выздоровления.

Открытые переломы тяжелых степеней должны всегда оставаться под наблюдением ортопеда и пластического хирурга.

г) Послеоперационный период переломов малоберцовой и большеберцовой костей. Отек считается нормальным явлением при переломах большеберцовой кости; даже на скелетном вытяжении отек мягких тканей сохраняется до нескольких дней. Конечность необходимо приподнять и периодически контролировать появление признаков синдрома сдавления.

После введения интрамедуллярного штифта при поперечном или косом переломе, нагрузка может быть начата через несколько дней и увеличена по мере ощущения уверенности. Оскольчатый перелом означает, что почти вся нагрузка будет перенесена на штифт и до появления признаков консолидации на рентгенограммах возможна только частичная осевая нагрузка.

При фиксации пластиной понадобится дополнительная поддержка гипсовой лонгетой, если осевая нагрузка начнется сразу после операции; иначе ее придется отложить на шесть недель. В отличие от переломов, леченных с помощью интрамедуллярного стержня, образование костной мозоли не столь заметно и является сдерживающим фактором в отношении увеличения осевой нагрузки.

Пациенты с переломами фиксированными аппаратами наружной фиксации обычно рано дают опору на конечность, даже при большом костном дефекте. Опору можно увеличивать при появлении признаков мозолеобразования. Аппарат позволяет увеличивать нагрузку на большеберцовую кость, что способствует мозолеобразованию. Это служит показанием к замене аппарата на функциональный брейс. Однако если узлы аппарата в неудовлетворительном состоянии или потеряна стабильность фиксации, необходима замена на функциональный брейс.

- Читать далее "Осложнения переломов костей голени"

1. Симптомы перелома костей голени и его лечение
2. Осложнения переломов костей голени
3. Симптомы перелома большеберцовой кости и его лечение
4. Симптомы перелома малоберцовой кости и его лечение
5. Симптомы усталостного перелома костей голени и его лечение
6. Причины и механизмы повреждения связок голеностопного сустава
7. Симптомы повреждения латеральных связок голеностопного сустава и их лечение
8. Симптомы хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава и ее лечение
9. Симптомы повреждения дельтовидной связки голеностопного сустава и ее лечение
10. Симптомы смещения сухожилий малоберцовых мышц и его лечение