Осложнения неоперативного лечения закрытых травм печени. Желчеистечение, кровотечение

Осложнения неоперативного лечения закрытых травм печени. Желчеистечение, кровотечение

У большинства пациентов закрытые травмы печени без осложнений заживают после неоперативного лечения. При контрольной КТ обычно выявляю разрешение тяжелых повреждений в течение нескольких месяцев и примерно в 15% случаев — полное разрешение при выписке из стационара. Однако могут возникнуть осложнения, и лечение требует от хирурга готовности к потенциально неблагоприятному исходу. Ретроспективное многоцентровое исследование включало 553 пациентов с травмами III—V степени.

Из них в 12,6% случаев развились печеночные осложнения, включая кровотечение, проблемы с желчными путями, абдоминальный синдром замкнутого пространства и инфекцию. Было обнаружено, что значительная кровопотеря и повреждения V степени служат прогностическими признаками осложнений. Поэтому при современных стратегиях неоперативного лечения к осложнениям нужно относиться соответствующим образом.

Желчеистечение при неоперативном лечении закрытых травм печени

Одним из наиболее частых осложнений является желчеистечение. Биломы или подтекания желчи могут развиваться у 3-20% пациентов, получавших консервативное лечение. Обнаружение желчеистечения путем исследования печеночно-желчной гидроксииминодиуксусной кислоты (HIDA) не обязательно требует вмешательства. На самом деле, из 14 пациентов, у которых желчеистечение было доказано по HIDA в исследовании 1995 г., только у одного пациента появилась симптоматика и потребовалось чрескожное дренирование.

Показателями желчеистечения быть служить отклонения в печеночных пробах, растяжение живота и непереносимость питания. Выполнение КТ с чрескожным дренированием обычно полностью устраняет проблему. Однако может развиться значительное желчеистечение. В прошлом в таких случаях процедурой выбора часто была лапаротомия. Задачей лапаротомии было дренирование брюшной полости, локализация подтекания, с возможным восстановлением или перевязкой, а также дренирование.

В настоящее время многие авторы описывают лечение желчного перитонита или больших желчеистечений, не отвечающих на чрескожное дренирование, с помощью сочетания чрескожных методов дренирования и эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХ). В некоторых ситуациях можно выполнить фактическое стентирование повреждения протоков. Также было продемонстрировано, что сфинктеротомия может снизить давление в желчных путях и позволить зажить дефекту, вызывающему утечку.

Griffen et al. сообщили об успехе при сочетанном лапароскопическом и ЭРХ-подходе. Авторы описали пациентов с желчным асцитом, которых брали в операционную для лапароскопического отведения желчи и установки дренажа рядом с местом повреждения, с последующей послеоперационной ЭРХ и стентированием желчного протока. Они сообщили об отсутствии желчных осложнений и заживлении значительных желчных дефектов.

Авторы редко наблюдали продолжающееся желчеистечение у пациентов, пролеченных неоперативно. Желчеистечения или биломы дренируются чрескожно, иногда до 4-6 недель, и они почти всегда разрешаются без ЭРХ или других декомпрессивных мероприятий.

неоперативное лечение закрытых травм печени

Абсцесс при неоперативном лечении закрытых травм печени

Околопеченочные абсцессы также нередко встречаются при неоперативном лечении. У пациентов могут быть симптомы сепсиса, отклонения в функциональных тестах печени, боли в животе и непереносимость пищи. Абсцессы, как и скопления желчи, часто можно лечить дренированием под контролем КТ. Однако если у пациента не наступает улучшения при дренировании и антибиотикотерапии, следует выполнить широкое хирургическое дренирование.
Это может включать просто разрез и адекватное дренирование полости или широкое вмешательство в паренхиму печени.

Кровотечение при неоперативном лечении закрытых травм печени

Отсроченное кровотечение после неоперативного лечения является осложнением, которого опасаются. Gates представил обзор этой темы в 1994 г. и показал, что общая встречаемость отсроченных разрывов гематомы составляет 0-14%. Число 14% значительно выше современных данных. Gates проанализировал 13 публикаций и определил, что 69% случаев этих отсроченных кровотечений можно было бы лечить консервативно.

Воспользовавшись критериями изначального выбора неоперативного лечения, т. е. гемодинамической стабильности без продолжающейся кровопотери, для пациентов с отсроченным кровотечением можно с успехом выполнить ангиографическую эмболизацию сосудов печени. Поэтому представляется, что отсроченное кровотечение на самом деле является редким и поправимым осложнением.

Нарушение кровоснабжения при неоперативном лечении закрытых травм печени

Прерывание притока крови к сегменту печени после травмы может привести к некрозу этого сегмента. Последствия некроза могут включать подъем печеночных трансаминаз, коагулопатию, желчеистечение, боль в животе, непереносимость питания, дыхательную недостаточность, почечную недостаточность и сепсис. Во многих исследованиях указывается, что при некрозе необходимо выполнение резекции печени еще до развития осложнений. Деваскуляризацию можно обнаружить при КТ.

Следует дифференцировать ее от внутрипаренхимного кровотечения, когда при последующих исследованиях выявляют сегменты печени, оставшиеся без кровоснабжения или содержащие газ внутри деваскуляризированных зон. Деваскуляризация также может произойти после ангиографической эмболизации, и эта возможность должна учитываться клиницистом.

Гемобилия при неоперативном лечении закрытых травм печени

После закрытой травмы печени может развиваться гемобилия. В 1871 г. Квинке описал триаду из боли в правом верхнем квадранте, желтухи и кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта как признаки гемобилии. Эта триада может не быть очевидной у травмированных пациентов с гемобилией.

В исследовании 1994 г. у троих пациентов была гемобилия с массивным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после закрытой травмы печени. Авторы заключили, что к развитию псевдоаневризмы печеночной артерии с гемобилией предрасполагает желчеистечение, и что ангиографическая эмболизация была подходящим методом для пациентов без сепсиса и с маленькими полостями. Однако при сепсисе и больших полостях после ангиографической остановки кровотечения может потребоваться формальная резекция печени. Гемобилия гораздо менее часта при преобладании неоперативного лечения.

В прошлом при оперативных вмешательствах с обширным прошиванием паренхимы и перевязке сосудов часто возникали ятрогенные связи между сосудами и желчными протоками. Теперь, когда практикуется неоперативное лечение, гемобилия наблюдается редко.

Необычные осложнения неоперативного лечения закрытых травм печени

Были описаны большие подкап-сульные гематомы, поднимающие внутрипаренхимное давление достаточно высоко для того, чтобы вызвать сегментарную портальную гипертензию. Этот «синдром замкнутого пространства в печени» был описан у пациента, которого лечили неоперативно и у которого снижение гематокрита и повышение функциональных проб печени привело к выполнению ангиографического исследования, выявившего обратный кровоток в правой воротной вене.

После хирургического дренирования напряженной гематомы состояние пациента улучшилось, кровоток вернулся к норме, и ткань правой доли печени осталась жизнеспособной. Также было описано, как этот тип компрессионного осложнения вызывает синдром Бадда-Киари, когда гематома приводит к внутрипеченочному сдавлению полой вены или обструкции печеночных вен.

КТ при закрытой травме печени

Нет определенных данных о ценности контрольной КТ при закрытой травме печени. Недавно опубликованные сообщения предлагают выполнять КТ у пациентов с более тяжелыми травмами (III—V степени). Cuff et al. сообщили, что из 31 пациента, которому было выполнено КТ через 3-8 дней после травмы, только у трех пациентов сканирование повлияло на дальнейшее лечение.
К тому же, три исследования, которые повлияли на лечение, выполнялись по поводу изменений в клинической картине, а не в общем порядке.

В сообщении 1996 г. сходным образом делается заключение, что последующая КТ не меняет тактику лечения при травмах I—III степени. В учреждении, где работает автор, в результате наблюдения за 530 пациентами, включая 89 с IV или V степенью, заключили, что последующая КТ не показана в качестве компонента неоперативного лечения закрытых повреждений печени.

Контрольная КТ показана только при развитии симптомом или признаков, предполагающих печеночные нарушения. При сканировании исключительно при наличии клинических подозрений присутствует небольшой риск пропустить непредвиденные, возможно, опасные псевдоаневризмы, способные привести к отсроченному кровотечению и требующие эмболизации. Если контрольная КТ выявляет существенное заживление, в исследовании после выписки нет необходимости. Однако если существенное заживление не происходит или если у пациента имеется повреждение IV или V степени, то мы практикуем амбулаторное сканирование через 4-6 недель после травмы.

Не существует определенных правил относительно восстановления активности пациентов с неосложненным стационарным течением закрытых травм печени. Общепринята рекомендация воздерживаться от активности в течение четырех месяцев. Эта практика вероятнее всего происходит из наблюдения, что большинство повреждений печени через четыре месяца при КТ выглядят зажившими.

Противоположный подход может основываться на некоторых интересных исследованиях на животных. Dulchavsky et al. обнаружили в исследованиях на животных, что прочность раны печени на разрыв через три недели была такой же или выше, чем прочность неповрежденной паренхимы печени. Это наиболее вероятно является результатом фиброза поврежденной паренхимы и глиссоновой капсулы. Поэтому активность можно восстановить примерно через один месяц после травмы, если последующая КТ (при III—V степени) показала существенное заживление.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Неоперативное лечение проникающей травмы печени. Тактика"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме печени":