Неоперативное лечение травмы печени у стабильного пациента с закрытой травмой. Тактика

Неоперативное лечение травмы печени у стабильного пациента с закрытой травмой. Тактика

Основой понимания при лечении травм печени являются анатомические взаимосвязи. Закрытые повреждения печени почти всегда проходят вдоль сегментарных тубулярных структур печени. Наиболее вероятной причиной является прочность фиброзных футляров портальных триад, препятствующих разрыву этих структур под действием травмирующей силы.

Однако печеночные вены, не имеющие таких фиброзных структур, и поэтому менее устойчивые, являются первыми структурами, повреждаемыми при закрытой травме печени. Проникающая травма, с другой стороны, дает как венозные, так и артериальные повреждения с прямым пересечением любой структуры, находящейся на траектории. Эти анатомические принципы являются ключевыми для принятия решения при лечении травмы печени.

Неоперативное лечение гемодинамически стабильного пациента с закрытой травмой стало стандартом помощи в большинстве травматологических центров. До 90-х годов прошлого века во многих центрах решение об операции основывалось на степени повреждения, гемоперитонеуме, возможных пропущенных повреждениях или травме желчных протоков.

Консервативное лечение стало чаще применяться у детей и вскоре, в конце 80-х и начале 90-х годов, появились сообщения о неоперативном лечении взрослых пациентов с травмами печени. Было обнаружено, что сопутствующие внутрибрюшные повреждения не выявлялись при лапаротомии, а многие лапаротомии оказывались диагностическими. Большинство (до 80%) повреждений печени переставали кровоточить к моменту лапаротомии.

К тому же, травмы концевых желчных протоков не приводили к внутрибрюшной инфекции и закрывались самостоятельно или их можно было успешно излечить без оперативного вмешательства. В 1995 г. Croce et al. опубликовали результаты исследования консервативного лечения травм печени, в котором проводилось сравнение пациентов со всеми степенями тяжести повреждений и объемами гемоперитонеума с контрольной группой оперативных вмешательств.

Они обнаружили, что 89% гемодинамически стабильных пациентов можно было излечить без лапаротомии. Большинство закрытых травм печени вызывает повреждение печеночных вен, которые находятся под низким давлением (3-5 см водн. ст.). Поэтому кровотечение обычно останавливается после формирования сгустка в зоне разрыва. Успешное неоперативное лечение приводит к снижению потребности в гемотрансфузии, частоты внутрибрюшных инфекций и сокращению пребывания пациентов в стационаре.

лечение травм печени у пациента с закрытой травмой

Приблизительно 85% пациентов с закрытой травмой печени стабильны. После достижения стабильности необходимо тщательно продумать возможность неоперативного лечения. Не должно быть признаков перитонита, гемодинамика должна быть устойчивой без существенной потребности в трансфузии. Авторы в целом удовлетворены неоперативным лечением стабильных пациентов с 3-5 дозами крови в животе. Для оценки степени повреждения, объема гемоперитонеума, признаков повреждения кишечника, активной экстравазации контраста и наличия псевдоаневризм должна выполняться спиральная КТ.

Повреждения тяжелой степени, большой объем гемоперитонеума, экстравазация контраста и псевдоаневризма не являются противопоказаниями для неоперативного лечения; однако в этих случаях повышен риск неудачи консервативного ведения и для стабилизации неоперативного повреждения может потребоваться комбинированное лечение. Стабильные пациенты с повреждением тяжелой степени могут находиться под наблюдением.

Однако Malhotra et al. отметили, что в 14% случаев при повреждениях IV степени и в 22,6% — при повреждениях V степени неоперативное лечение оказывается неудачным, что существенно выше, чем 3-7,5% частота неудач при более легких повреждениях. В той же статье сообщается, что большой объем гемоперитонеума (кровь вокруг печени, в латеральном канале и в тазе по данным КТ) подтверждает неудачу неоперативного лечения, но он не позволяет определить, у каких пациентов неоперативное лечение обязательно будет неудачным.

Richardson et al. предполагают, что многие опытные хирургитравматологи берут стабильных пациентов с повреждением тяжелой степени в операционную только чтобы констатировать, что «манипуляции с венозными повреждениями вызвали массивное кровотечение, которое привело пациента к смерти». Они заключили, что консервативное лечение оказывает «положительное влияние на выживание».

Обнаружение во время КТ контрастного пятна или экстравазации ранее означало, что консервативное лечение противопоказано. Однако при использовании методов интервенционной радиологии некоторые пациенты могут стать кандидатами на эмболизацию и неоперативное лечение. Об успешной эмболизации повреждения артерии печени у гемодинамически стабильных пациентов с внутри-печеночным разлитием контраста при КТ, было сообщено в 1996 г.

Выбор пациента, подходящего для эмболизации, может быть трудным. Fang et al. описали 15 пациентов, у которых при КТ было выявлено разлитие или экстравазация контраста. Они обнаружили, что во всех случаях экстравазации и скопления контрастного вещества в брюшной полости наступала гемодинамическая нестабильность с необходимостью лапаротомии. Ни у одного из этих шести пациентов не возникала нестабильность, хотя всего двум пациентам была выполнена ангиография.

Если ангиография и эмболизация могут быть применены у пациентов с гемоперитонеумом и внутрипаренхимным скоплением контраста, то у них может быть лучший неоперативный исход.

В другом интересном исследовании описаны 11 пациентов с травмой печени и КТ картиной экстравазации контраста со стабильностью «только при постоянном восполнении объема». Им была проведена ангиография печени, а семерым удалось успешно провести печеночную эмболизацию. У остальных четырех пациентов не было активной экстравазации при ангиографии, у них наступила гемодинамическая стабильность без потребности в операции.

Эти исследования представляют небольшую часть травм печени, связанных с основным принципом лечения: большинство закрытых травм печени приводит к повреждению вен. Поэтому артериальная экстравазация при закрытых травмах печени бывает нечасто. Тем не менее, многие центры сообщают о случайных удачах комбинированного подхода, в связи с чем начаты проспектовые исследования по данной теме.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Осложнения неоперативного лечения закрытых травм печени. Желчеистечение, кровотечение"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме печени":