Оптимизация почечной перфузии. Коррекция гемодинамики почек

Оптимизация почечной перфузии. Коррекция гемодинамики почек

Недостаточность перфузии почек является наиболее частой причиной олигурии и повреждения паренхимы почек. Обеспечение достаточности почечного кровотока предотвращает дальнейшее повреждение и позволяет почкам начать восстанавливаться. Возникший в последнее время интерес к целевой направленной терапии, в частности у пациентов с сепсисом и септическим шоком, стал поводом для проведения ряда клинических исследований.

Интуитивно кажется понятным, что стремительная коррекция гемодинамических изменений у пациентов с сепсисом с достижением нормальных или сверхнормальных показателей, вероятно, приведет к лучшему исходу. По результатам первичных контролируемых исследований с применением описанной тактики у пациентов с подтвержденным сепсисом, выявлено не только отсутствие снижения смертности, но и увеличение частоты такого исхода.

По результатам более поздних исследований, в ходе которых пациенты, поступавшие в городское отделение скорой помощи с синдромом системной воспалительной реакции, перед поступлением в отделение интенсивной терапии рандоми-зировались для проведения целенаправленного лечения в течение шести часов или для проведения стандартного лечения. Всем пациентам устанавливались артериальные и центральные венозные катетеры (для измерения сатурации кислорода в центральных венах в группе целенаправленной терапии). Задачей целенаправленной терапии была оптимизация преднагрузки и сократимости сердца с помощью алгоритма достижения целевого центрального венозного давления (путем введения кристаллоидных и коллоидных растворов), артериального давления (путем введения вазоактивных препаратов) и сатурации кислорода в центральных венах (путем переливания крови и применения инотропных препаратов).

Среди пациентов, которым проводилась ранняя целенаправленная терапия, количество смертей в стационаре было значительно меньше, чем среди пациентов, которым проводилось стандартное лечение (30,5% по сравнению с 46,5%, Р=0,009). Более того, через 72 часа у пациентов, которым проводилась ранняя целенаправленная терапия, отмечался лучший уровень клеточной утилизации кислорода, более низкий уровень концентрации лактата и кислотности, более низкий балл по шкале оценки органной дисфункции, чем при применении стандартного лечения. Разница между результатом данных и более ранних исследований может объясняться очень коротким промежутком времени между первичным обследованием в стационаре и началом лечения до развития критической стадии заболевания. Целенаправленная терапия у пациентов с сепсисом или сепсис-подобными синдромами должна начинаться как можно раньше.

Что касается наиболее подходящего для замещения объема раствора, по результатам недавнего крупного двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования, в ходе которого проводилось сравнение альбумина и солевых растворов при восполнении потери жидкости у пациентов, находящихся в критическом состоянии в ОИТ, было выявлено, что при применении 4% альбумина или изотонического солевого раствора для восполнения объема жидкости через 28 дней исход не отличался.

Несмотря на то, что поддержание внутрисосудистого объема является ключевым методом увеличения доставки кислорода, другие методы тоже важны. Учитывая баланс доставки кислорода, имеется семь факторов, влияющих на его доставку к органам: гемоглобин, сатурация кислорода артериальной крови, конечное диастолическое давление (преднагрузка), частота сердечных сокращений, фракция выброса, системное сопротивление сосудов (постнагрузка) и среднее артериальное давление. Кроме того, внутрисосудистый объем, гемоглобин и среднее артериальное давления являются наиболее важными параметрами, определяющими перфузию и функцию почек.

Важно, что установка катетера в легочной артерии показана любому пациенту со стойкой олигурией, устойчивой к болюсному введению жидкости.

Переливание крови потенциально улучшает доставку кислорода у пациентов с уровнем гемоглобина менее 12 мг/дл. Например, при неизменности других показателей, повышение гемоглобина с 9 до 12 мг/дл приводит к увеличению доставки кислорода на 33%. С другой стороны, имеются значимые риски, связанные с переливанием крови. По результатам недавнего многоцентрового рандомизированного контролируемого клинического исследования продемонстрировано улучшение исхода у пациентов, рандомизированных для ограниченного переливания крови с достижением уровня гемоглобина 7 мг/дл.

Тем не менее, специфических упоминаний о ОПН в данном исследовании не было. По результатам недавнего исследования продемонстрировано, что у пациентов с ОПН выживаемость была ниже при уровне гемоглобина менее 9 мг/дл. Кроме того, у пациентов с почечной недостаточностью в связи со снижением синтеза эритропоэтина может отмечаться повышенная потребность в переливании крови по сравнению с другими пациентами, находящимися в критическом состоянии. В связи с указанными причинами возможность переливания должна рассматриваться у любого пациента, находящегося в критическом состоянии при уровне гемоглобина менее 9 мг/дл, в особенности в случае уже проявившейся почечной недостаточности.

Другим определяющим фактором почечной перфузии и СКФ является среднее артериальное давление. Кровоток (Q) в любом участке тела (С) определяется перфузионным давлением в данном участке (РРС): Q=PP/R, где R — общее сопротивление кровотока в участке тела. РРc определяется как: РРС=МАР — IРС, где IРС — внутреннее давление кровоснабжаемого участка. В связи с тем, что давление и сопротивление кровотоку внутри участка тела обычно невелики, среднее артериальное давление является определяющим фактором кровотока.

Исключением из этого правила, безусловно, является синдром сдавления, когда давление внутри участка тела становится сравнимо по величине со средним артериальным давлением. Интересно, что синдром внутрипочечного сдавления предполагается в случае, когда отек почки сопровождается тяжелым общим отеком, что часто отмечается у реанимированным пациентов с септическим или травматическим шоком. В связи с невозможностью растяжения фиброзной почечной капсулы отек почки быстро приводит к повышению внутрипочечного давления и снижению почечного кровотока. Данная провокационная гипотеза требует дальнейшего изучения.

Клубочковая фильтрация также непосредственно зависит от среднего артериального давления. Не подлежит сомнению важность поддержания достаточного перфузионного давления (около 80 мм рт. ст.). У здоровых людей при снижении среднего артериального давления от 80 до 60 мм рт. ст. почечный кровоток снижается приблизительно на 30%. У пациентов с сепсисом и нарушенной внутри-почечной гемодинамикой аналогичное снижение почечного перфузионного давления может привести к значительно более выраженному снижению СКФ и давления кислорода в мозговом веществе. Если болюсное введение жидкости и гемотрансфузии не могут поддержать почечное перфузионное давление, следует использовать прессоры.

Несмотря не противоречивость многих аспектов применения прессоров, общие принципы их использования не вызывают сомнений. Во-первых, для поддержания адекватного среднего артериального давления должно использоваться минимальное количество разных препаратов. Во-вторых, должны использоваться минимальные эффективные дозы препаратов. В-третьих, применение прессоров никогда не должно заменять поддержание адекватного внутрисосудистого объема и уровня гемоглобина.

При почечной недостаточности в качестве прессора чаще всего применяется дофамин. В связи с тем, что изменения почечного кровотока являются частым проявлением большинства форм ОПН, особое значение придается применению почечных вазодилалаторов, как препаратов, способных улучшать исход при ОПН. Дофамин в низких дозах или «почечных дозах» широко применяется по данным показаниям. Несмотря на большое количество теоретических преимуществ, клиническая эффективность дофамина в низких дозах при применении у человека не установлена. При профилактическом применении дофамина в низких дозах после обширных сердечно-сосудистых операций, операций на брюшном отделе аорты или хирургических вмешательств по поводу механической желтухи не удалось продемонстрировать повышения диуреза или снижения креатинина сыворотки, снижения креатинина или повышения СКФ или мочеотделения.

По результатам недавнего крупного проспективного рандомизированного контролируемого клинического исследования было продемонстрировано отсутствие пользы при применении дофамина в низких дозах среди пациентов отделения интенсивной терапии с синдромом системной воспалительной реакции, олигурией и почечной недостаточностью; оценивались следующие параметры — функция почек, потребность в диализе, смертность и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии. По результатам сходного проспективного рандомизированного исследования применения дофамина у 48 пациентов после трансплантации печени изменений азота мочевины крови или креатинина (после операции) или СКФ (через месяц после операции) выявлено не было. Описанные результаты не подтверждают эффективности профилактического применения дофамина в низких дозах для лечения пациентов из группы высокого риска или пациентов с доказанной ОПН.

Добутамин усиливает перфузию почек за счет повышения сократимости миокарда и снижения системного сосудистого сопротивления. По результатам одного исследования добутамин в низкой дозе (5 мкг/кг в минуту) защищал пациентов, находящихся в критическом состоянии, от развития почечной недостаточности, в то время как дофамин в низких дозах оказался неэффективен. Полученные результаты требуют подтверждения.

Адреналин и норадреналин обычно вводятся в сочетании с другими прессорами для поддержания среднего артериального давления у пациентов с шоком. Будучи эффективными в отношении повышения среднего артериального давления, данные препараты могут привести к снижению перфузии органов в результате спазма дистальных артериол. Существует опасение, что лечение вазодилататорного шока с помощью норадреналина у человека приводит к ОПН, так как в ходе эксперимента было показано, что ОПН может развиться в результате введения норадреналина в высоких дозах непосредственно в почечную артерию. Данное опасение не подтвердилось при внутривенном введении препарата, обеспечивающем эуволемию.

Что касается пациентов с сепсисом и шоком, имеется сообщение (Morimatsu et al.), что норадреналин не оказывает неблагоприятного воздействия на почки пациентов, перенесших операцию на сердце с развитием вазодилататорного шока; тем не менее, данное исследование носило только ретроспективный наблюдательный характер, а положительное влияние поддержания артериального давления в помощью норадреналина не было подтверждено. В отсутствие точной информации лучшей стратегией является применение данных препаратов в соответствии с описанными выше принципами.

- Читать далее "Диуретики при ОПН. Эффективность"

Оглавление темы "Профилактика острой почечной недостаточности":