Системы оценки состояния пациентов в реанимации (APACHE)

Системы оценки состояния пациентов в реанимации (APACHE)

Системы оценки состояния пациентов применяются в медицинской практике с 1950-х годов. На сегодняшний день существует множество таких систем, касающихся большинства органов и систем, стадий заболеваний, травм и критических состояний. Постоянно разрабатываются новые системы и совершенствуются старые. Своим широким распространением они обязаны той роли, которую они играют в современной медицине, позволяя по сути врачам в различных уголках мира общаться на одном языке, облегчить и систематизировать аналитическую, научно-исследовательскую и, конечно, клиническую работу.

Теоретически систему оценки можно создать исходя из самых различных типов параметров. Однако для того, чтобы она могла использоваться на практике, она должна позволять предсказывать исходы лечения, а информация, используемая системой оценки, должна быть недвусмысленной, надежной и простой в получении. В идеале параметры, на которых строится система оценки, должны фиксироваться или измеряться как можно чаще. Параметры могут выбираться на основе клинических суждений и известных физиологических взаимосвязей либо посредством компьютерного анализа данных, накопленных в различных базах данных и соотнесения их с исходами лечения.

Затем выбранные параметры оцениваются по их значимости в отношении влияния на прогностическую ценность системы оценки в целом, для чего опять же используются клинические исследования или компьютерный анализ баз данных.

С помощью статистических методов, таких как, например, логический регрессионный анализ достаточно большой по объему выборки пациентов, подходящих для разработки целостной системы оценки, системе придается форма, позволяющая количественно прогнозировать возможные исходы, как правило, такими исходами являются заболеваемость или смертность. Наконец, практическая ценность оценочной системы должна быть проверена в популяции пациентов, независимой по отношению к той группе, на примере которой она была создана.

Пациенты представляют собой весьма неоднородную группу людей, отличающихся друг от друга по самым различным признакам, в т. ч. по возрасту, исходному состоянию здоровья, причинам обращения за помощью и тяжести заболевания. Сравнивая с научно-исследовательской целью между собой пациентов отделений интенсивной терапии, зачастую бывает весьма непросто стандартизировать все физиологические параметры из-за большого разнообразия как самих пациентов, так и клинических ситуаций.

Системы оценки применяются как раз для стандартизации физиологических параметров, возраста, причин госпитализации и позволяют сравнивать пациентов с различными по тяжести состояниями.

В большинстве систем оценки более высокие индексы отражают более высокую тяжесть состояния пациента (в качестве исключения здесь можно привести Шкалу комы Глазго), однако такая зависимость не всегда является линейной. Поэтому, например, пациент, чей индекс по той или иной шкале составляет, скажем, 20 не обязательно в два раза тяжелей или имеет в два раза более высокий риск гибели по сравнению с пациентом, чей показатель равен 10. Однако используя метод логической регрессии, на основании вычисленного показателя можно предсказать вероятность развития того или иного состояния или летального исхода.

а) Анализ. В большинстве случаев системы оценки используются как раз для анализа. Анализ позволяет оценить качество работы отделения интенсивной терапии, сравнить его с другими аналогичными отделениями за любой отдельно взятый промежуток времени. Если в отделение поступают пациенты, скажем, не в критическом состоянии, то очевидно, что и абсолютная смертность в таком отделении будет существенно ниже, чем в отделении, занимающемся лечением критических больных, следовательно, сравнить деятельность этих отделений будет непросто. Это привело к созданию методов сравнительного анализа абсолютной смертности со смертностью прогнозируемой.

Отношение абсолютной и прогнозируемой смертности носит название стандартизированного индекса смертности (СИС). На основании этого показателя можно судить о том, что отделение интенсивной терапии с СИС менее 1 теоретически работает лучше, чем можно ожидать, а с индексом более 1 — хуже. СИС можно использовать для сравнения работы различных отделений. То же касается и тяжести состояния находящихся на лечении пациентов в течение определенного промежутка времени или различных пациентов, поступающих в отделение — СИС позволяет оценить качество работы в зависимости от этих параметров в течение некоторого промежутка времени. Статистическую значимость различных СИС можно оценить с помощью доверительных интервалов.

б) Научно-исследовательская работа. Разнородность пациентов и широкий спектр патологий, с которыми они могут находится в отделениях интенсивной терапии в значительной мере затрудняет сравнительный анализ применяющихся методов лечения. Системы оценки могут использоваться и для сглаживания влияния этих различий в разнородной группе пациентов, участвующих в проведении того или иного исследования, так, если какое-либо вмешательство выполняется у всех пациентов, то система оценки позволяет стандартизировать любые гетерогенные группы до начала исследования.

Стратификация риска летального исхода также может быть вычислена на основании данных систем оценки, что позволяет проводить исследования в различных подгруппах пациентов, находящихся в условиях отделений интенсивной терапии, и дает возможность исследователю оценить ответ пациентов на различные проводимые вмешательства при различной степени риска летального исхода.

в) Клиническая работа. Наряду с количественной оценкой степени нарушения физиологических процессов или клинически значимых показателей, обеспечением коммуникации между врачами различных специальностей оценочные системы могут применяться для коррекции проводимой терапии. Ряд оценочных систем построены на повторных оценках состояния пациента и поэтому могут использоваться для мониторинга динамики заболевания с течением времени. Кроме того, поскольку большинство проводимых в условиях отделений интенсивной терапии исследований используют различные оценочные системы, рекомендации, выработанные на основании этих исследований, иногда могут применяться для отдельных категорий пациентов, тяжесть заболеваний которых соответствует определенным значениям данной оценочной системы.

Это дает возможность назначать терапию, более адекватную для данного пациента с определенной тяжестью течения заболевания. Поскольку главным показателем большинства используемых в отделения интенсивной терапии систем оценки является риск наступления летального исхода, эти системы могут применяться в качестве критерия для начала более агрессивного или специфического лечения.

г) Системы оценки, используемые в условиях отделений интенсивной терапии. Системы оценки можно разделить на три подгруппы:
(1) анатомические (например, шкала тяжести повреждений (injury severity scale, ISS)),
(2) физиологические (например, Шкала комы Глазго) и
(3) терапевтические (например, системы оценки терапевтических вмешательств).

Большинство используемых в отделениях интенсивной терапии систем основываются на оценке физиологических параметров, однако сюда могут включаться и другие данные, что делает создание простой классификации весьма затруднительным.

Идеальная система оценки должна быть простой в применении и должна обладать возможностью использования в любом отделении интенсивной терапии вне зависимости от возраста находящихся на лечении пациентов, их диагноза и срочности госпитализации. Она не должна зависеть от того, какое лечение получал пациент до поступления в отделение или в момент поступления. Моделирование прогнозов лечения должно отличаться высокой чувствительностью и специфичностью. Системы оценки для отделений интенсивной терапии создаются на основании достаточно крупных баз данных, объединяющих данные множества отделений интенсивной терапии. Эти данные включают физиологические параметры пациентов, сопутствующие заболевания, возраст, диагноз, срочность госпитализации и исход заболевания на момент выписка из стационара.

д) Система APACHE. Первая версия системы APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) была предложена в 1981 году Knaus et al. и после доработки в 1985 году получила наименование APACHE II. Система APACHE III представлена в 1991 году, однако из-за того, что сервис моделирования регрессионного анализа в этой системе не был предоставлен в свободный интернет-доступ, ее внедрение замедлилось.

APACHE II включает четыре основных компонента:
(1) оценка острых физиологических изменений,
(2) оценка хронической патологии,
(3) возраст пациента и
(4) срочность его поступления в отделение интенсивной терапии.

Шкала оценки острых физиологических изменений включает 12 параметров, для подсчета индекса используются наиболее измененные в течение ближайших 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии показатели жизнедеятельности. Сбор и обработка данных, использованных для создания системы APACHE II, проводились в различных отделениях интенсивной терапии в США в период с 1979 по 1982 годы, а во включенной в исследования популяции пациентов было относительно немного хирургических пациентов и пациентов с травмами. Кроме того, с 1980-х годов медицинская наука сделала довольно большой шаг вперед, что привело к тому, что система APACHE II несколько устарела, хотя и пользуется популярностью по сей день.

е) Упрощенная шкала оценки острых физиологических изменений. Упрощенная шкала оценки острых физиологических изменений (Simplified Acute Physiology Score, сокр. SAPS) первоначально включала 14 параметров и не позволяла оценить прогноз заболевания в отношении жизни пациента. В 1993 году она была переработана на основании данных, полученных из различных отделений интенсивной терапии, расположенных на территории Европы и США, и стала называться SAPS II. Этот последний вариант включает 12 физиологических параметров (наиболее худшие показатели в течение ближайших с момента поступления 24 часов), возраст, характер госпитализации и три возможных варианта сопутствующей или фоновой патологии (синдром приобретенного иммунодефицита, рак с метастазами и онкогематологическое заболевание).

Используя метод логической регрессии, SAPS II также позволяет оценить вероятность выживания пациента. Это более простая по сравнению с АРАСНЕ система оценки, которая кроме всего прочего доступна в электронном виде в свободном доступе, поэтому она получила широкую популярность, особенно в Европе. Система обладает теми же недостатками, что и APACHE, т.е. временным периодом, необходимым для сбора данных, но тем не менее она все же базируется на более современных и международных результатах исследований.

ж) Модель прогнозирования летальности. Оригинальная модель прогнозирования летальности (mortality prediction model, сокр. МРМ) создана в конце 1980-х годов на основании данных, накопленных в одном конкретном лечебном учреждении, она отличалась от многих других систем оценки тем, что она не зависела от показателей жизнедеятельности, но строилась на основании присутствия или отсутствия той или иной патологии. Поэтому лечение, проводимое до или в момент поступления пациента в отделение интенсивной терапии, на ее показатели оказывало меньшее влияние. В 1993 году МРМ была переработана на основании тех же данных, что и SAPS II (с тем лишь исключением, что сюда были включены еще шесть дополнительных отделений интенсивной терапии), и получила наименование МРМ II.

Первоначально система использовала только два временных периода: в течение 1 часа после поступления (МРМ II₀) и в первые 24 часа (МРМ II₂₄). В настоящее время оценка может проводится также через 48 и 72 часа, позволяя прогнозировать наступление летального исхода в эти временные периоды. Используемые в системе показатели включают физиологические параметры, возраст, острые состояния, хронические заболевания, характер госпитализации и еще ряд других показателей. Наиболее информативным считается показатель МРМ II₀, поскольку он меньше подвержен влиянию со стороны проводимого в отделении интенсивной терапии лечения.

з) Система оценки терапевтического вмешательства. Оригинальная система оценки терапевтического вмешательства (therapeutic intervention scoring system, сокр. TISS) предложена в 1976 году и состояла из 76 различных лечебных манипуляций, первоначально эта система использовалась для стратификации тяжести заболевания. В этом ее предназначении она в последующем по большей своей части была заменена другими, более новыми системами, однако она все еще нередко используется для оценки нагрузки на средний медперсонал и в управлении ресурсами, хотя разрабатывалась она не для этого. В 1996 году создана упрощенная TISS, в которую вошло только 26 лечебных манипуляций.

и) Ограничения. Выбор среди оценочных систем третьего поколения, позволяющих прогнозировать исходы лечения, достаточно невелик, но он есть: APACHE III, SAPS II, МРМ II. Однако несмотря на это, в литературе, да и во всем мире наибольшей популярностью на сегодняшний день продолжает пользоваться система APACHE II.

В системах APACHE II/III, SAPS I/II параметры физиологических показателей измеряются в течение первых 24 часов после поступления пациента в отделение интенсивной терапии, поэтому существует мнение, что подобный подход может исказить реальное положение дел. Если до момента поступления пациенту уже проводилось какое-либо лечение, которое привело к улучшению параметров его жизнедеятельности, то результат оценки по соответствующей системе будет ниже.

Точно так же в случае, если пациент поступил в отделение интенсивное терапии и получает в первые 24 часа неадекватное лечение, результат оценки в такой ситуации позволит предположить, что мы имеем дело с более тяжело больным пациентом. Наконец, если пациент умирает в течение 24 часов, его показатель непосредственно перед смертью будет очень высоким, изменится и СИС отделения, что будет означать, что в отделение поступают только очень тяжелые пациенты.

МРМ II предполагает измерение параметров в течение первого часа и течение первых 24 часов и тем самым позволяет уменьшить погрешность, которая может возникать при оценке состояния только лишь через 24 часа.

Ограничения и ошибки, связанные с использованием разнообразных систем оценок, включают отсутствие каких-либо данных, ошибки наблюдения, ошибки, обусловленные вариабельностью данных различных наблюдений. Даже методика сбора данных (ручной ввод данных или автоматическая регистрация данных с помощью различных мониторинговых систем) приводит к появлению различий в результатах оценок.

Описанные выше системы оценки дают возможность оценить и сравнить исходы лечения в различных популяциях пациентов, однако они не всегда позволяют оценить индивидуальный риск у конкретного пациента, находящегося в критическом состоянии.

- Читать далее "Механизмы перелома кости (патогенез)"

Оглавление темы "Перелом кости":