Обеспечение проходимости дыхательных путей с защитой шейного отдела позвоночника. Техника

Обеспечение проходимости дыхательных путей с защитой шейного отдела позвоночника. Техника

Наивысшим приоритетом реанимации является обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей, потому что ее утрата быстро приводит к летальному исходу. Оценка дыхательных путей начинается с задания пациенту простого вопроса, например: «Как ваше имя?» Ответ нормальным голосом означает, что дыхательные пути не находятся в непосредственной опасности. Слабый голос, одышка, хрипота или отсутствие ответа показывают, что состояние дыхательных путей нарушено.

Возбуждение и драчливость могут быть признаками нарушения проходимости дыхательных путей, приведшего к гипоксии. У некоторых пациентов с неадекватной проходимостью дыхательных путей может быть ошибочно предположены интоксикация или травма мозга. Шумное дыхание, цианоз и участие в дыхании вспомогательных мышц вызывают сильное подозрение на обструкцию. Частыми причинами обструкции являются западение языка, отек мягких тканей, кровь, инородные тела, зубы и рвотные массы.

Пациенты без сознания или в заторможенном состоянии находятся в особой опасности и нуждаются в защите дыхательных путей эн-дотрахеальной трубкой, для подачи достаточного количества кислорода, проведения вспомогательной вентиляции и уменыниния риска аспирации. Все взрослые пациенты с оценкой по Шкале комы Глазго 8 или ниже должны иметь гарантированную проходимость дыхательных путей — трубку с манжетой в трахее.

У детей младше 9 лет предпочтительна эндотрахеальная трубка без манжеты для предотвращения вторичной травмы трахеи раздутой манжетой. Травма лица часто связана с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие нарушения анатомии верхних отделов, кровотечения и отека мягких тканей. У пациентов с ожогами лица, особенно сопровождающимися ингаляционными повреждениями опасность закрытия дыхательных путей наибольшая.

Ранняя эндотрахеальная интубация предотвращает нарушение проходимости дыхательных путей по мере увеличения отека мягких тканей шеи. Высокий риск нарушения проходимости дыхательных путей имеется и у пациентов с повреждением гортани, кровотечением в мягкие ткани шеи из проникающих ран или с проникающей травмой груди. Хриплый или слабый голос может указывать на перелом хрящей гортани или рассечение дыхательных путей на шее.

Видео интубации трахеи - техника

Интубация трахеи должна предприниматься с чрезвычайной осторожностью, врачом с наибольшим опытом, для предотвращения перевода рассечения дыхательных путей в их полное пересечение. Ключевым моментом является подготовка. Перед началом интубации врач должен располагать всеми потенциально необходимыми лекарствами и оборудованием. В некоторых ситуациях может помочь использование волоконной оптики.

Быстрая последовательная интубация с применением парализующих средств является полезным методом контроля дыхательных путей у пациентов, находящихся в возбужденном состоянии, но требующих интубации трахеи. Использование деполяризующих препаратов короткого действия, таких как сукцинилхолин, минимизирует продолжительность паралича, что желательно, если попытки интубации не дали результата.

Врачи, выполняющие быструю последовательную интубацию, должны владеть всеми приемами работы с дыхательными путями. Помимо этого, должно быть готово оборудование для выполнения хирургического доступа к дыхательным путям (например, кри-котиреоидотомии), если попытки оральной интубации не удаются. Неспособность достичь адекватной проходимости дыхательных путей у парализованного пациента может привести к катастрофе.

Так как у детей частота сердечных сокращений является основным показателем сердечной деятельности, а также потому что у них больше выражен ответ блуждающего нерва на интубацию, чем у взрослых, детям перед интубацией необходимо ввести атропин.

При манипуляциях с дыхательными путями пострадавших часто возникают особые проблемы. Нераспознанное частичное пересечение гортани может привести к полной непроходимости дыхательных путей, если попытки интубации безуспешны и/или слишком энергичны. Пациентов с подозрением на повреждение гортани лучше всего интубировать в операционной с подготовленным оснащением для экстренной трахеостомии — операцией выбора у пациентов с повреждением гортани. Нарушение проходимости дыхательных путей может быть коварным и наступить через несколько часов после завершения первичной оценки. Это особенно справедливо для пациентов с ингаляционным повреждением, переломом костей лицевого скелета и травмой гортани.

Трудности при вентиляции можно принять за проблемы, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей. Пациенту с простым пневмотораксом, страдающим от кислородного голодания и одышки, может быть неправильно поставлен диагноз нарушения дыхательных путей. Если такого пациента интубировать и дать вспомогательную вентиляцию (вместо правильной торакостомии трубкой), то простой пневмоторакс можно перевести в напряженный, являющийся опасным для жизни.

Эндотрахеальные трубки, даже если они правильно установлены в момент введения, могут смещаться при движениях или транспортировке пациента. Необходима частая проверка положения эндотрахеальной трубки. Пациентов, которые были интубированы и перевозятся, должен сопровождать персонал, оснащенный соответствующим оборудованием, способный обнаружить смещение эндотрахеальной трубки и выполнить интубацию или перемещение трубки.

После выявления проблем с дыхательными путями, выбор манипуляций с ними частично зависит от подозрения повреждений шейного отдела позвоночника. У всякого пациента, находящегося без сознания, парализованного, не говорящего (маленькие дети), жалующегося на боль в шее или имеющего очевидное повреждение выше уровня ключиц, должен предполагаться перелом шейного отдела позвоночника. У таких пациентов (и у всех пациентов с политравмой) необходимо выполнить правильную иммобилизацию шеи, пока рентгенография и физикальное исследование не помогут исключить это повреждение.

Лучше всего обездвиживают шейный отдел позвоночника в нейтральном положении полужесткий шейный воротник, длинный щит для иммобилизации, боковые мешки с песком и фиксирующая лента. Иммобилизация только с помощью полужесткого воротника допускает приблизительно 50% обычных движений. Следует исключить использование мягких шейных воротников в случаях острой травмы, так как степень создаваемой ими иммобилизации в лучшем случае минимальна.

Выполнение рентгенографии шейного отдела позвоночника не должно задерживать выполнение экстренных манипуляций на дыхательных путях. Основное внимание при первичной оценке и реанимации уделяется защите шейного отдела позвоночника, а не диагностике.

Помощь при проблемах с дыхательными путями охватывает спектр от простого наблюдения до хирургического вмешательства. Выбор для каждого пациента зависит от наличия травмы или подозрения на травму мозга, шейного отдела позвоночника или лица, и потребности в экстренной операции по поводу других состояний. Поднятие подбородка, выдвижение челюсти, установка ротоглоточного или носоглоточного воздуховода и разумное использование жесткого аспиратора с большим просветом помогают облегчить состояние при простой обструкции. Поднятие подбородка и выдвижение челюсти отодвигают язык от задней стенки глотки.

Поднятие подбородка выполняется при размещении пальцев одной руки под передним отделом нижней челюсти и большого пальца той же руки поверх нижней губы или нижних резцов. Выдвижение челюсти производится при размещении пальцев обеих рук позади углов нижней челюсти и смещении ее кпереди. В обоих случаях необходимо избегать движений в шейном отделе позвоночника.

Ротоглоточный воздуховод обычно вводится с помощью шпателя, чтобы опустить язык и завести трубку за корень языка. Воздуховод следует вводить в рот взрослого человека перевернутым и разворачивать на 180°, пока он не окажется за корнем языка. Такая техника введения не рекомендуется у детей из-за опасности повреждения неба. Носоглоточный воздуховод представляет собой мягкую трубку, которая смазывается и осторожно вводится через любую ноздрю в глотку. Эта трубка хорошо переносится пациентами, находящимися в сознании или заторможенными, редко вызывает рвотные движения и рвоту.

Чтобы избежать повреждения слизистой оболочки носа и носового кровотечения, для введения воздуховода выбирается ноздря с меньшим сопротивлением при прохождении. Также помогает краткая, осторожная аспирация слюны, крови или рвотных масс изо рта и дыхательных путей, которую иногда нужно достаточно часто повторять.

Показания к полному контролю дыхательных путей (трубка с манжеткой в трахее) включают апноэ, неспособность поддерживать проходимость дыхательных путей, необходимость в их защите, кому и неспособность поддерживать адекватную оксигенацию с помощью лицевой маски. Существуют три метода достижения контроля дыхательных путей: оротрахеальная интубация, назотрахеальная интубация и хирургическая операция (крикотиреоидотомия или трахеостомия). Показания к каждому их них зависят от типа повреждения, экстренности, отсутствия успеха в поддержании проходимости дыхательных путей другими способами, а также навыков хирурга. Когда трубка находится в трахее и манжетка раздута, необходимо убедиться в ее правильном расположении.

Сначала следует прослушать дыхательные звуки с обеих сторон, как спереди, так и в подмышечных областях, чтобы убедиться в интубации трахеи. Выявление булькания в эпигастрии может указывать на интубацию пищевода; однако для определения правильного или неправильного положения трубки только аускульта-ции недостаточно. Быстрое разрешение гипоксии до нормальных уровней сатурации является хорошим показателем правильной установки трубки. Более быстро на правильную интубацию указывают показатели колориметрических датчиков двуокиси углерода (СО2), но они не дают абсолютной уверенности в интубации трахеи. СО2 будет обнаруживаться при интубации одного главного бронха и, иногда, СО2 будет определяться в газе, аспирированном из желудка (но исчезнет после 5-6 выдохов).

Важно помнить, что СО2 может не определяться у пациентов после остановки сердца, даже при правильной установке трубки. Если пациент дышит самостоятельно, то иногда применяется назотрахеальная интубация с иммобилизацией головы и шеи по оси трубки. Апноэ или возможность переломов лицевого скелета исключают использование этой техники. При длительной назотрахеальной интубации, существенным осложнением может быть синусит.

Используемая техника определяется опытом и умением врача, выполняющего интубацию. При определенных проблемах с дыхательными путями интубацию может облегчить гибкая эндоскопия. Другими вспомогательными средствами при интубации трахеи являются использование подсветки и ретроградная интубация по проводнику. Ларингеальные маски подходят для управляемого дыхания во время плановых хирургических операций, но, так как они не дают полного контроля над дыхательными путями, то при первичной оценке и реанимации пациента с травмой их следует избегать. Исключением может быть интубирующая ларингеальная маска, через которую можно ввести трубку в трахею.

Рентгенография органов грудной клетки должна выполняться всем интубированным пациентам, как только это становится клинически безопасно, для оценки положения конца трубки, обнаружения и коррекции интубации главного бронха. Также необходимо повторное клиническое подтверждение положения трубки всякий раз, когда пациент перемещается.

Хирургический контроль дыхательных путей необходим, когда срочно нужно получить к ним гарантированный доступ, а другие методы интубации не удались или не подходят (перелом гортани или тяжелая травма лица/глотки). Шея должна удерживаться на одной линии с туловищем, чтобы избежать ее переразгибания. Хирургическая крикотиреоидотомия у детей младше 12 лет не выполняется. У детей предпочтительна пункционная крикотиреоидотомия со струйной инсуффляцией для временной оксигенации, пока не будет выполнена эндотрахеальная интубация или трахеостомия.

Струйная инсуффляция необходима для поступления кислорода под высоким давлением через катетер. Между инсуффляционными вдохами продолжительностью в одну секунду требуются интервалы в четыре секунды, чтобы дать возможность выйти СО2. Примерно через 45 минут уровень СО2 постепенно повышается до значений, требующих введения дыхательной трубки большего размера.20 Пункционная крикотиреоидотомия со струйной инсуффляцией может применяться также и у взрослых, но предпочтительнее стандартная крикотиреоидотомия, так как перстневидный хрящ (единственная циркулярная поддержка гортани) у взрослых менее уязвим.21

Хирургическая крикотиреоидотомия классически выполняется скальпелем с лезвием №11. Гортань и трахея фиксируются одной рукой, и одним движением выполняется поперечный «прокол» в перстнещитовидной мембране. Затем в дефект в перстнещитовидной мембране вводится рукоятка скальпеля, которая поворачивается на 90°, чтобы впустить воздух. Потом через дефект вводится соответствующего размера эндотрахеальная или трахеостомическая трубка с манжетой, которая направляется в сторону киля трахеи. Расстояние до киля небольшое, поэтому следует избегать интубации правого главного бронха.

Если на пациенте надет шлем, то его следует снять, если требуется экстренный доступ к дыхательным путям, в противном случае его можно оставить на месте, пока не будет исключена травма шейного отдела позвоночника. Должна применяться техника осторожного удержания шейного отдела позвоночника в нейтральном положении, которая требует участия двух людей. Один человек становится рядом с пациентом и защищает шею, удерживая голову и лицо неподвижно, пока другой открывает пружинные застежки шлема около ушей и снимает его без сгибания или разгибания шеи. При затруднении шлем можно разрезать.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Дыхание и вентиляция у травматологических больных. Тактика при травме грудной клетки"

Оглавление темы "Первичная помощь пациенту с травмой":