После начала реанимации при опасных для жизни повреждениях, обнаруженных при первичной оценке, выполняется краткое исходное неврологическое обследование. Оно должно состоять из определения оценки по Шкале комы Глазго и осмотра зрачков для оценки их размера, симметричности и реакции на свет.

При измененной гемодинамике, полное и детализированное неврологическое обследование вряд ли будет точным, и проводить его в ходе продолжительных реанимационных усилий неразумно. Оценка по шкале комы, а также реакция и размер зрачков часто пересматриваются. Шкала комы Глазго представляет собой сумму оценок для трех показателей, включая (а) ширину открывания глаз, (б) словесную реакцию и (в) двигательную реакцию.

Размер, симметричность зрачков и их реакция на свет являются важными диагностическими инструментами, которые помогают определить, имеется ли повреждение мозга со смещением срединных структур. На результат обследования зрачков могут повлиять лекарства, сопутствующие заболевания или прямое повреждение глазного яблока.

Для выявления изменений необходимо частое повторное исследование неврологического статуса. Асимметрия двигательных или чувствительных реакций или ухудшение показателя шкалы комы указывает на возможные внутричерепные повреждения. У пациентов с каким-либо анамнезом, признаком или симптомом травмы мозга рекомендуется широкое использование КТ.

Воздействие факторов окружающей среды

Пациентов нужно полностью раздевать, чтобы стали видны все наружные повреждения. Если имеется или подозревается тяжелое повреждение позвоночника, то для облегчения осмотра необходимо разрезать одежду. Травмированных пациентов нужно сохранять в тепле, используя теплые комнаты, теплые одеяла, теплые инфузионные среды и теплый вдыхаемый воздух, чтобы предотвратить или устранить гипотермию.
Температуру пациента нужно начать отслеживать как можно раньше. Идеален мочевой катетер с датчиком, измеряющим температуру в мочевом пузыре.

Лучший способ обеспечения сохранения пациентом температуры тела — это остановка кровотечения. Усилия по профилактике гипотермии и согреванию пациента так же важны, как и другие компоненты первичного обследования и реанимации.

Так как в ходе первичного обследования обнаруживаются опасные для жизни повреждения, то соответствующие вмешательства и реанимация проводятся одновременно. Реанимация и первичное обследование производятся совместно.

После завершения первичного обследования и краткой повторной оценки, следует найти немного времени, чтобы убедиться в том, что все необходимые данные получены, оценены, и что приняты соответствующие решения. В процессе обследования по схеме ABCDE, бригаде могут понадобиться различные дополнения. Завершение первичного обследования — идеальное время для рассмотрения этих дополнений и полученной с их помощью информации.

Мониторинг травматологических больных. Мониторинг начинается немедленно после прибытия пострадавшего пациента. Как можно быстрее снимаются такие жизненно важные показатели, как частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура и кровяное давление. Обязателен мониторинг сердечного ритма. В ходе фазы первичного обследования и реанимации следует также измерять газы в артериальной крови и диурез.

Использование пульсовой оксиметрии и отслеживание СО2 в конце выдоха позволит измерять адекватность оксигенации и вентиляции пациента. ЭКГ в 12 отведениях, внутриартериальный катетер, катетер в центральной вене для определения венозного давления и катетер в легочной артерии могут дать полезную информацию. Анализ тенденций жизненно важных показателей может рано указать на развивающиеся изменения.

Катетеры и зонды к травматологических больных. При реанимации пациента с тяжелыми повреждениями должен быть введен мочевой катетер, если к этому нет очевидных противопоказаний. Если у пациента мужского пола есть кровь в наружном отверстии уретры, гематома мошонки или высокое расположение предстательной железы при пальцевом исследовании прямой кишки, то до введения катетера следует выполнить ретроградную уретрографию.

Если обнаруживается повреждение уретры, необходимо отказаться от катетеризации и пригласить консультанта-специалиста. При повреждении уретры может потребоваться надлонная цистостомия. Текущий мониторинг диуреза помогает определить адекватность восстановления объема и органной перфузии. Мочу необходимо исследовать на присутствие крови или глюкозы; ее также можно использовать для скрининга на наркотики. При реанимации часто вводится желудочный зонд для опорожнения желудка и уменьшения риска аспирации. Дети особенно чувствительны к расширению желудка, и декомпрессия часто улучшает их основные жизненные показатели.
Так как введение желудочного зонда может вызвать рвоту, реанимационная бригада должна быть готова к быстрому перекатыванию пациента, если начинаются рвотные позывы.

Трубка вводится через рот или через нос, в зависимости от наличия или отсутствия челюстно-лицевых повреждений. Если у пациента имеется кровотечение из носа или рта, необходимо подозревать на перелом решетчатой пластинки, основания черепа, сосцевидного отростка и/или подтекание спинномозговой жидкости. У таких пациентов безопаснее вводить зонд через рот, чтобы избежать неудачного введения назогастрального зонда в мозг — потенциально смертельного осложнения. Кровь, полученная по желудочному зонду, это часто проглоченная кровь, но она может быть и из поврежденного желудка или двенадцатиперстной кишки.

Рентгенография и другие диагностические исследования у травматологических больных. В ходе первичного обследования и реанимации всем пациентам со значительной тупой травмой должны быть выполнены два рентгеновских исследования. Находки на рентгенограмме органов грудной клетки и таза могут побудить к изменению лечебного плана. Обнаружение расширения средостения, пневмо- или гемоторакса, или перелома таза может помочь при идентификации источника кровопотери.

Другие диагностические рентгеновские исследования обычно откладываются до вторичного обследования, когда в ходе реанимации основные жизненные показатели пациента возвращаются к норме. У пациента с закрытой травмой и стойкой или повторной гипотензией, поиск скрытого кровотечения включает прицельное ультразвуковое исследование при травме (FAST), диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП) или КТ органов брюшной полости, в зависимости от конкретных клинических обстоятельств. Внутрибрюшное кровотечение у нестабильного пациента можно быстро выявить с помощью FAST или ДЛБП, и быстро направить его в операционную.

FAST представляет собой ультразвуковое исследование, которое выполняется в реанимационной палате, обычно хирургом-травматологом, который обследует карманы брюшной полости для выявления жидкости (предположительно крови у пациента с травмой). При FAST обследуется полость перикарда.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Ранний перевод травматологических больных. Принципы"

1. Первичная оценка травматологического больного. Схема ABCDE
2. Подготовка к приему тяжелых травматологических больных. Протокол сортировки
3. Выявление опасности для жизни травматологических больных. Оценка поступающих пациентов
4. Обеспечение проходимости дыхательных путей с защитой шейного отдела позвоночника. Техника
5. Дыхание и вентиляция у травматологических больных. Тактика при травме грудной клетки
6. Контроль гемодинамики у травматологических больных. Остановка кровотечения
7. Оценка неврологического статуса травматологических больных. Мониторинг
8. Ранний перевод травматологических больных. Принципы
9. Сбор анамнеза у травматологических больных. Вторичное обследование пациента
10. Обследование головы и лица у пациентов с травмой. Неврологическая оценка