Начальная фаза стационарной неотложной помощи пострадавшим. Принципы

Начальная фаза стационарной неотложной помощи пострадавшим. Принципы

Хотя пострадавшие все еще прибывают, их окончательное количество неизвестно и ответ госпиталя на бедствие полностью не развернут, основной принцип заключается в сбережении травматологических активов и ресурсов. В центре внимания — способность принять следующего критически пострадавшего.

Травматологическая помощь тяжелораненым пациентам, поступившим после массового поражения, в основном сходна с повседневной помощью, кроме того, что руководители бригад не принимают независимых решений. Все главные решения передаются ответственному хирургу, который перемещается между шоковыми палатами и действует как координатор и человек, принимающий окончательные решения.

Акцент делается на целесообразности и быстром обороте реанимационных коек. Наиболее важный инструмент, используемый ответственным хирургом, это список пострадавших с диагнозами и размещением каждого критически пострадавшего. Без такого списка (будь он напечатанным, цифровым или просто импровизированным на клочке бумаги) ответственный хирург не сможет соблюдать последовательность обследования и лечения тяжелораненых.

В начальной фазе происшествия с множеством жертв, травматологическая помощь некритическим пострадавшим направляется принципом минимальной приемлемой помощи. Это, главным образом, означает эмпирическую помощь в продолжение первой помощи на месте происшествия, чтобы выгадать время, отсрочить специализированную помощь и разгрузить отделение неотложной помощи (ОНП) и другие травматологические службы и средства (такие как отделения КТ и операционные).

Концепция минимальной приемлемой помощи основывается на хорошо известном наблюдении, что среди военных жертв примерно 65% проживают неделю после ранения без какой-либо медицинской помощи, и что неоперативное лечение этих пострадавших позволяет выгадать ценное время и улучшить выживаемость. Согласно принципу минимальной приемлемой помощи, пострадавшим с клиническим подозрением на перелом длинной кости следует выполнить шинирование и обезболивание и они будут быстро госпитализированы без выполнения рентгенографии.

При проникающей травме живота с перитонеальными симптомами у гемодинамически стабильного пациента необходимы внутривенное введение жидкостей, антибиотики, назогастральная аспирация и госпитализация в отделение. Одной из отличительных черт этой выжидательной тактики является то, что доступ к КТ-сканнеру ограничивается только теми пациентами, у которых сканирование абсолютно необходимо или может потенциально спасти жизнь (например, повреждение головы с признаками латерализации или нарушением сознания).

В экстренных планах многих госпиталей некритически пострадавшие получают лечение в ОНП за счет усиления персоналом других служб (стационарных и амбулаторных), который часто не имеет травматологического опыта и может быть не знаком с практикой и процедурами ОНП. Однако этот усиливающий персонал может обследовать пострадавшего и выполнить лечебный план, если направляется и управляется специалистом в области травматологической помощи, знающим рабочую среду ОНП.

Доступность операционных редко является большой проблемой при работе в условиях происшествия с множеством жертв, так как лишь небольшой части пострадавших требуются экстренные операции для спасения жизни. Основываясь на военной концепции выдвинутой вперед хирургической помощи, некоторые авторы отстаивают введение методов контроля повреждений для сокращения времени операций и оборота койки при происшествии с множеством жертв.

Определенно представляется расточительным потратить 2-3 часа на окончательное восстановление и закрытие брюшной стенки, вместо этого следует выполнить 45-минутную операцию, направленную на контроль повреждений и оставить живот открытым. Однако опыт реальных происшествий с множеством жертв и результаты компьютерного моделирования показали, что в больших травматологических центрах нет логистических показаний к выполнению операций по принципам контроля повреждений при происшествиях, связанных с взрывами бомб, так как доступность операционных практически никогда не является узким местом.

Более того, при выборе методов контроля повреждений по логистическим причинам, цена целесообразности — это необходимость в хирургической реанимационной койке и искусственной вентиляции для пациента с открытым животом, который иначе мог бы быть экстубирован после окончательной операции, и переведен на этаж.

Доступность хирургических реанимационных коек при происшествиях с множеством жертв — бесконечный источник забот, так как, при взрывах бомб в городах, приблизительно одному из четырех пострадавших требуется хирургическая реанимационная койка. Во многих городских центрах травмы в обычных рабочих условиях есть запас хирургических реанимационных коек. Поэтому больничный план при бедствии должен предусматривать создание приемлемой хирургической емкости реанимационных коек.

Это обычно достигается путем быстрого перевода выздоравливающих пациентов хирургической реанимации, не нуждающихся в искусственной вентиляции, на этажи и переводом соответствующим образом отобранных пациентов на нехирургические реанимационные койки в пределах стационара. Этот процесс занимает время — но оно требуется и для прибытия пострадавших в хирургическую реанимацию.

Shamir et al. показали, что критически пострадавшему пациенту, после реанимационных мероприятий и обследования в приемной травматологической зоне с последующей КТ или ангиографией, потребуется хирургическая реанимационная койка примерно через четыре часа после прибытия в госпиталь, а оперируемый пациент может поступить позднее, чем этот пострадавший. Такая существенная отсрочка позволяет персоналу хирургической реанимации подготовить койки, перевести пациентов и мобилизовать усиливающий персонал. Постнаркозные палаты являются прекрасной резервной емкостью для вентилируемых критически пострадавших.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Фаза окончательной стационарной неотложной помощи пострадавшим. Принципы"

Оглавление темы "Организация травматологической помощи":