Эпидемиология травм в сельской местности. Что такое сельский район?

Эпидемиология травм в сельской местности. Что такое сельский район?

Сельские области мало населены и имеют всего одну треть врачей по сравнению с городскими районами. Специалисты и иногда даже врачи первичной помощи не могут зарабатывать на жизнь в сообществах, находящихся ниже определенного популяционного порога. Отсутствие врачей, имеющих опыт быстрого обследования и лечения тяжелораненых, оказывает значительное влияние на исходы. Напротив, достаточное количество врачей в данном округе, и особенно врачей по оказанию экстренной помощи, прошедших курс расширенного жизнеобеспечения при травме (Advanced Trauma Life Support, ATLS), позволяет снизить сметрность от травмы.

Городской район состоит из центрального города и его окрестностей с общим населением популяцией более 50000 и плотностью населения 500 или более на квадратный километр. Как устанавливает Бюро по переписям Соединенных Штатов, все остальное — сельская местность. Однако не все сельские районы занимаются фермерством и многие находятся неожиданно близко к городам, но отделены географическими барьерами, такими как горы или большие водные пространства.

Жители прибрежного округа Марин, всего в нескольких километрах к северу от Сан-Франциско, могут иметь трудности с доступом к центру травмы из-за крутых гор, узких дорог и местных законов, запрещающих шумные и беспокоящие вертолеты. Округ Сан-Дего, родина модели системы травматологической помощи, сообщает о смертельных случаях и осложнениях, связанных с задержкой обнаружения жертв автокатастроф на отдаленных дорогах округа.
Северная Каролина является десятым по населенности штатом, но 29 округов в восточной части штата обслуживаются одним центром травмы, 12 округов не имеют общего хирурга, а 23 — нейрохирурга.

Только в 14 округах можно добраться до отделения неотложной помощи (ОНП), имеющего врачей по оказанию экстренной помощи, менее чем за 30 минут. Практически во всех регионах страны есть много районов с небольшим населением и относительно бедными ресурсами. На центральных и северных равнинах можно видеть сочетание малонаселенности и удаленности от городских центров, как нигде более в 48 нижних штатах.
Безусловно, Аляска, наряду с некоторыми районами северных Скалистых гор, более точно описывается, как пограничная область (три и менее человек на квадратный километр).

Сельская местность может быть определена в соответствии с данными переписи, на основании муниципальных статистических районов, в понятиях географии и расстояния, или на основании ограниченных ресурсов. В недавнем анализе рабочей силы в общей хирургии, Thompson et al. выявили значительные различия между сообществами с населением от 10000 до 50000 (большие сельские) и теми, где население составляет от 2500 до 10000 постоянно проживающих (маленькие или изолированные сельские).

Большие сельские городки гораздо чаще имеют необходимые ресурсы, такие как общая хирургия, узкие медицинские и хирургические специальности, службы машин расширенного жизнеобеспечения и необходимое оборудование для обеспечения своевременной и современной травматологической помощи.

Факторы среды тоже важны, так как «сельская травма происходит в местах, где география, плотность населения, погода, расстояние, доступность ресурсов и профессионалов сочетаются, изолируя пациента в среде, где доступ к специализированной помощи ограничен».17 Было предложено следующее альтернативное, в чем то более точное определение: «... Областью сельской травмы мог бы быть район, в котором обслуживаемое население меньше 2500 человек, плотность населения меньше 30 человек на квадратный километр, имеется догоспитальная помощь только базового уровня, время транспортировки до госпиталя в среднем превышает 30 минут и нет узкоспециализированной помощи при специфических повреждениях (такой как нейрохирургическая помощь для лечения пациентов с травмой головы)».
В любом случае, хотя мы можем думать, что знаем это, очевидно, что понятие «сельский или загородный» трудно определить.

Причины того, почему в сельской местности живет мало людей очевидны. Климат может быть суровым, местность пересеченной и удаленной от служб, дороги — плохо построенными и плохо обслуживаемыми, коммуникации урезанными и экономика минимальной. Карьерные возможности для молодежи ограничены, поэтому молодые уезжают. В результате, значительную часть населения составляют пожилые, бедные, плохо образованные, болезненные люди.

Плотность населения (низкая) и личный доход (также низкий) являются наиболее сильными прогностическими факторами смертности от травмы. Почти четвертая часть взрослых в этих условиях ежегодно переносит какого-либо рода непреднамеренную травму. Повреждения обычно относительно незначительны, но иногда они обширны и/или фатальны. Попойки и депрессия являются четкими сопутствующими факторами, а на самоубийства приходится 10% всех смертей от травмы в сельской местности.

Пожилые сельские жители изначально имеют более низкий балл по шкале тяжести повреждения (Injury Severity Score, ISS) и реже умирают на месте происшествия, но имеют более высокую частоту осложнений и худшую общую выживаемость при сравнимой тяжести повреждения. На основании данных исследования исходов обширной травмы (Major Trauma Outcome Study, MTOS), у сельских гериатрических пациентов дела обстоят хуже, чем у городских жителей.19 К тому же, старческий возраст и более низкая плотность населения независимо увеличивают смертность, связанную с транспортными средствами. В недавнем исследовании Wigglesworth сравнивал две группы с самой высокой (группа 1) и самой низкой (группа 2) транспортной смертностью, соответственно.

Эпидемиологические данные из центров по профилактике и контролю заболеваемости (CDC) показали, что частота фатальных исходов для падений, отравлений, утоплений, удушений, убийств и самоубийств и на пожаре близко согласуется с частотой смерти при транспортных происшествиях в этих двух группах. Группа 1 состояла из сельских жителей Запада с подушевым доходом ниже среднего по стране; группа 2 состояла из финансово благополучных городских жителей восточных регионов США.

Непреднамеренные закрытые травмы составляют около 90% случаев, преимущественно за счет преобладания дорожно-транспортных происшествий и малого числа насильственных действий с огнестрельным оружием. Наиболее частые причины фатальных повреждений это автокатастрофы, самоубийства, убийства и падения.

По этим и еще 10 наиболее частым причинам, смертность в сельской местности превышает городскую, за исключением отравлений. Некоторые из наиболее опасных занятий, такие как горное дело, заготовка и транспортировка древесины и фермерство, являются почти исключительно загородными по своей природе. Травмы от крупных животных могут происходить на фермах и ранчо в ходе повседневной работы или в связи с такими занятиями, как охота, верховая езда или родео. Типичные повреждения —это падение (с лошади), затаптывание и подхватывание на рога (быки, крупные дикие животные) и лягание (коровы).
Поездки по загородным шоссе имеют дополнительный риск столкновения с животными (олень, медведь или лось).

Зрелый лось весит полтонны или больше. После столкновения с таким животным, водители рискуют получить значительное повреждение мозга и умереть. Фатальные происшествия гораздо чаще происходят с лесорубами (140/100000), чем с работниками других отраслей (94/100000); обычно они получают травмы от удара упавшими деревьями, ветвями и сучьями. Другим частым механизмом является раздавливание между движущимися бревнами и транспортерами с тяжелым оборудованием, когда доступ для оказания помощи часто проблематичен.25 Развлечения и хобби также дают бесконечное число возможностей для тяжелых повреждений и смерти.

Небольшие общественные госпитали принимают на себя главный удар этих неудачных приключений, особенно если они располагаются близко к горнолыжным склонам, природным заповедникам, национальным паркам, побережьям морей и озер. Рискованное поведение искателей приключений только усугубляет проблему.

Большинство людей чувствует себя безопасно в сельских условиях. Риск насильственного действия и проникающей травмы очень низок, как отмечалось выше. Закрытая травма составляет 95% или более случаев травм в большинстве госпиталей сельских сообществ, 85% из которых небольшие и умеренные (ISS < 10), и могут быть вылечены без транспортировки в травматологический центр. Закрытая травма меньше зависит от времени, это важно, так как организовать быстрый ответ в маленьком общественном госпитале гораздо труднее. Однако она может быть коварной, требуя опыта и высокой степени подозрения для того, чтобы исключить скрытые повреждения. Автокатастрофы, хотя в целом и являются самым большим убийцей во всех регионах США и в остальном мире, редки в маленьких городках и сельской местности.

В основном, наибольшими проблемами, усложняющими сельскую травму, являются доступ к системе здравоохранения и недостаточность ресурсов. Проблема состоит в том, чтобы разработать систему, гарантировать доступ к ней и привлечь максимум из ограниченных ресурсов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Доступность травматологической помощи в сельской местности. Среднее время госпитализации"

Оглавление темы "Организация травматологической помощи":