Показания к лапаротомии при колотых ранах живота. Обследование

Показания к лапаротомии при колотых ранах живота. Обследование

Травма часто представляет собой диагностическую загадку. Неполные данные в отделении неотложной помощи, неконтактные пациенты и множественные повреждения могут осложнить решение об операции или наблюдении пациента. Отсрочка лапаротомии связана с серьезным риском. С другой стороны, отрицательные лапаротомии сопряжены со значительными последствиями для пациентов.

Общая оценка с учетом всей доступной информации, предоставленной клиническим обследованием, рентгенографическими и лабораторными данными, более полезна, чем следование жестким протоколам, которые не дают места индивидуальному подходу. Знание основных правил принятия решения при травме определяет выбор, в том числе и оперативной тактики, целесообразной с клинической точки зрения и приемлемой для большинства пациентов.

Использование ультрасонографии при травме, расширение возможностей КТ и эффективность консервативных методов значительно изменили за последние годы алгоритмы лечения, включая показания к операции. Однако перитонит и гемодинамическая нестабильность остаются абсолютными показаниями к лапаротомии при проникающей или закрытой травме живота. При наличии любого из этих двух признаков необходимо срочно отправить пациента в операционную.

Третье показание подразумевает невозможность достоверного обследования после проникающего повреждения. В эту группу входят пациенты со значительными сочетанными ЧМТ, повреждениями спинного мозга, тяжелой интоксикацией или другими повреждениями, требующими экстренной операции (такими как открытые переломы длинных костей). Хотя в большинстве случаев безопаснее оперировать в общем порядке, допускается некоторое усмотрение, основанное на гемодинамической стабильности, ожидаемом времени до получения возможности полного обследования пациента и допустимости пристального наблюдения и дополнительных исследований.

За последние 30 лет стало ясным, что лечение при колотых ранах живота может быть избирательным, основываясь преимущественно на клиническом обследовании. Shaftan в 1960 г. и Nance et al. в 1969 г. были среди первых, кто отступил от старой тактики обязательной лапаротомии при всех колотых ранах живота. После этих исследований, Demetriades и Rabinowitz провели проспективное исследование 651 пациента с колотыми ранами передней брюшной стенки, пролеченных методом выборочного консервативного лечения, показания к которому были основаны, главным образом, на последовательно получаемых физикальных данных.

Половина этих пациентов была успешно излечена без лапаротомии. Лишь в 11 случаях (1,6%) первоначального наблюдения впоследствии потребовалась лапаротомия, и в этой группе не было смертельных исходов. Точность первичного физикального исследования составляла 93,9% (ложноотрицательный первичный осмотр 3,2%, ложноотрицательный осмотр 2,9%). В сходном исследовании, Shorr et al. обнаружили, что только 32% из 330 пациентов с колотыми ранами живота была выполнена лечебная лапаротомия и еще 14% — диагностическая лапаротомия. Оставшиеся 53% были выписаны без операции.

Лишь в 15% случаев колотые раны спины приводят к значительным повреждениям, требующим хирургического вмешательства. В южноафриканском проспективном исследовании 230 колотых ран спины выбор лечения базировался преимущественно на физикальном исследовании; 85% этих пациентов были успешно излечены консервативно. Диагноз был задержан у пяти пациентов (2,2%) без серьезных последствий. Общая точность первичного физикального исследования составляла 95,2% (ложноположительные результаты — 2,6%, ложноотрицательные — 2,2%).

Обсуждаются такие показания к лапаротомии, как нарушение целостности брюшины, эвисцерация сальника, свободный воздух на рентгенограммах брюшной полости или кровь при лапароцентезе. Некоторые исследователи сообщают о сочетании 69% таких находок со значительными внутрибрюшными повреждениями, даже в отсутствие разлитой болезненности живота.42 Многие, однако, не усматривают взаимосвязи, продолжая использовать выборочное лечение и избегать обязательной операции у этих пациентов.
Такую тактику следует рассматривать только в центрах с опытом и круглосуточной доступностью хирургов-травматологов.

Роль диагностических тестов в решении оперировать колотые раны живота ограничена. У диагностического лаважа брюшной полости (ДЛБП) есть много ограничений и очень немногие центры используют методику при этом типе травмы. Ультрасонография при травме, как сообщается, имеет специфичность 94%, но чувствительность только 46%. Спиральная КТ может иметь ценность, но пока не изучалась при колотых ранах, как при огнестрельных ранениях. Лапароскопия неадекватна для диагностики повреждений тонкой кишки или забрюшинных органов.

«Ранография» и первичная хирургическая обработка раны — техника, редко практикующаяся в травматологических центрах. Однако в некоторых случаях целесообразны дополнительные исследования. Например, у пациентов с подозрением на повреждение печени или гематурией, или кровью при пальцевом исследовании прямой кишки, как единственными симптомами, настоятельно рекомендуется КТ или жесткая ректороманоскопия.

Подводя итог, можно сказать, что тщательное первичное физикальное исследование с последовательным контролем в дальнейшем остается самым важным инструментом для постановки показания к лапаротомии после колотой раны живота. Хотя направляемые симптомами дополнительные исследования могут быть полезны в отдельных случаях, в большинстве случаев принятие решение о проведении операции должно основываться на последовательных физикальных исследованиях и тщательном гемодинамическом контроле.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Показания к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота. Обследование"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме живота":