Стратегия контроля повреждения предполагает сокращение раннего полного лечения до минимума в случае нестабильного состояния пациента. После первичной стабилизации пациент должен быть переведен в отделение интенсивной терапии для восстановления повреждений, но в большей степени для восстановления нарушенного вследствие системного воспалительного ответа гомеостаза.

В дальнейшем возможно безопасное проведение вторичного хирургического вмешательства, направленного на восстановление не угрожающих жизни повреждений или для радикальной коррекции повреждений, которые были только стабилизированы в рамках первичного (направленного на контроль повреждений) вмешательства. Иммунный ответ на травму может быть количественно оценен путем измерения уровня растворимых медиаторов воспаления или клеточных маркеров, направленного на определение действительного изменения гомеостаза по сравнению со средними значениями.

Данные маркеры отражают нагрузку на организм, создаваемую травмой. В сущности операция, проводимая у пациента с травмой, вносит вклад в воспалительную нагрузку вследствие первичного повреждения. Повреждение вследствие хирургического вмешательства повышает количество циркулирующих «сигналов опасности», сохраняющих нарушение гомеостаза. Длительность, тип и время проведения операции влияют на воспалительный ответ и определяют нагрузку на организм.

Например, по результатам исследований выявлено, что раннее проведение вторичной операции (в течение 2-4 дней) не только повышает уровень ИЛ-6 в плазме, но и увеличивает риск ОРДС и органной дисфункции по сравнению с проведением вторичной операции на 5-8 день после травмы. Оперативное вмешательство, длящееся более шести часов, сопровождается более длительной ИВЛ, повышением общей смертности и повышением летальности вследствие полиорганной недостаточности. Ступенчатый подход к хирургическому лечению, состоящий в первичной наружной фиксации и вторичном креплении бедренной кости винтами, сопровождался меньшим повышением системного уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 в плазме, чем при раннем полном лечении с немедленной фиксацией бедренной кости винтами.

Несмотря на то, что раннее фиксирование винтами в дальнейшем усиливает нагрузку ИЛ-6 и ИЛ-8, практически такая же процедура (то есть фиксирование бедренной кости винтами) приводила к значимо меньшей нагрузке на организм в виде значительно более низкой концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8. Различий исхода или частоты ОРДС, сепсиса или полиорганной недостаточности выявлено не было, тем не менее результаты данного исследования демонстрируют, как хирургическое вмешательство влияет на системный ответ на повреждение.

Вторичное хирургическое вмешательство во время усиленного воспаления поддерживает нарушение гомеостаза и способствует развитию осложнений. Следовательно, хирургические операции, не направленные на санацию септического очага или не расцененные как однозначно необходимые для спасения жизни, должны быть отложены до уменьшения воспаления, чтобы как минимум не причинить дополнительного вреда.

Даже если клинические показатели, такие как мочеотделение, соотношение SaО2/FiО2, артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень лактата и параметры свертывания свидетельствуют о стабильном состоянии и гарантируют возможность проведения операции, воспалительный ответ может быть еще не преодолен. Пациенты, которые кажутся стабильными на основании клинических показателей, а затем после проведения экстенсивного хирургического вмешательства их состояние стремительно ухудшается с развитием септических осложнений и органной недостаточности, классифицируются как находящиеся в «пограничном состоянии».

Биомаркеры иммунного ответа на травму кажутся полезными при необходимости выявить пациентов, находящихся в группе риска. Мониторинг воспалительного ответа и дисфункции иммунных клеток может быть полезен при принятии решения о проведении вторичного хирургического вмешательства или дальнейшего пребывания в отделении интенсивной терапии для стабилизации состояния.

Результаты клинических исследований свидетельствуют, что такие маркеры могут быть полезны при определении правильного момента оперативного вмешательства и, таким образом, становятся инструментом для принятия решения о хирургическом лечении. Маркеры воспаления, которые могут свидетельствовать о возможности проведения операции у пациентов с травмой, были предложены Waydhas et al.
У пациента должно отмечаться снижение уровня С-реактивного белка (СРБ) или уровень СРБ < 11 мг/дл, ИЛ-6 < 500-100 пг/дл, количество лейкоцитов > 2000 и < 12000/мкл.

Более того, у пациента не должно быть клинических изменений, свидетельствующих о возможности тяжелого сепсиса, за исключением случаев, когда операция направлена на санацию очага инфекции.
Мониторинг иммунитета кажется ключевым способом определения вида режима (про- или противовоспалительного) и времени начала иммуномодулирующей терапии.

- Читать далее "Иммуномодулирующее питание при травме. Инсулинотерапия"

1. Патогенез иммунного ответа на травму. Клинические изменения
2. Иммуномодулирующее питание при травме. Инсулинотерапия
3. Активированный протеин С (арС) при травме. Интерферон-гамма (ИФН-у)
4. Молграмостим, ингибиторы циклооксигеназы, половые гормоны при травме
5. Влияние генетических факторов на иммунную систему. Наследственность
6. Патофизиология полиорганной недостаточности. Патогенез
7. Ишемия и реперфузия при полиорганной недостаточности. Разрушение тканей
8. Переливание крови при полиорганной недостаточности. Особенности
9. Вторичное оперативное вмешательство при полиорганной недостаточности. Особенности
10. Синдром абдоминальной компрессии при полиорганной недостаточности. Особенности