Иммунный ответ при политравме. Системный воспалительный ответ (СВО)

Иммунный ответ при политравме. Системный воспалительный ответ (СВО)

Политравма сопровождается тяжелой кровопотерей, шоком, снижением кровотока, нарушением доставки кислорода, разрушением тканей и высвобождением детрита, а также перемещением кишечных бактерий. Описанные факторы являются механистическим обоснованием выраженного нарушения гомеостаза, который в итоге приводит к нарушению функции органов. Развивающаяся в дальнейшем дисфункция иммунной системы характеризуется массивным воспалительным ответом. Выраженность такого ответа зависит от типа повреждения и его выраженности, но кроме того определяется такими объективными факторами, как возраст, пол, сопутствующие заболевания и даже генетические предрасположенности.

В любом случае, понимание биологического ответа на повреждение поможет понять связанные с тяжелой травмой клинические проблемы, включающие повышенную восприимчивость к инфекциям, повышенный риск сепсиса и развитие полиорганной недостаточности.

По результатам крупного эпидемиологического исследования с участием 14364 пациентов отделений интенсивной терапии, у 17% пациентов с травмой выявлены доказанные инфекции (9% — внебольничные инфекции, 8% — вну-трибольничные инфекции) (Alberti et al.). Выявлено, что треть пациентов с тупой травмой и оценкой по шкале тяжести травмы (ISS) > 16 страдали от инвазивных инфекций (Bochicchio et al). У 25% пациентов с травмой отмечается полиорганная недостаточность и треть из них умрут, что составит 51% от всех связанных с травмой смертей.

У пациентов с множественной травмой острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) выявляется в зависимости от рода и тяжести травмы. По результатам эпидемиологического одноцентрового исследования с участием 7192 пациентов, посттравматический ОРДС отмечался у 3% пациентов в случае потребности в лапаротомии в качестве хирургического вмешательства и у 10% при повреждении трех и более частей тела. У пациентов с оценкой по шкале 1SS 16-24 риск развития ОРДС возрастал в восемь раз.
Частота дисфункции органов и смертность в результате поздно начавшейся полиорганной недостаточности коррелирует с выраженностью первичного воспалительного ответа.

Воспалительный ответ является физиологическим механизмом контроля повреждения, защищающим организм от вторжения микробов после разрушения физиологических барьеров, и начала восстановления. Выраженность синдрома системного воспалительного ответа (СВО) варьирует от легкого местного воспаления до всеобъемлющего системного воспаления, подобного злокачественному, и может усугубить или стать причиной критического состояния, проявляющегося тяжелым сепсисом с дисфункцией органов и полиорганной недостаточностью.

Синдром СВО был выделен Консенсусной конференцией американской коллегии специалистов по заболеваниям грудной клетки (АССР) и Обществом специалистов по медицине неотложных состояний (SCCM) в 1991 г. под председательством Roger С. Bone (1941-1997) для создания теоретической и практической основы описания системного воспалительного ответа на инфекцию. С тех пор синдром СВО определяется при выявлении двух и более клинических признаков, включающих температуру тела >38° или <36°, частоту сердечных сокращений > 90 ударов в минуту, признаки гипервентиляции, к которым относится частота дыхания >20 в минуту или РаС02 <32 мм рт. ст., количество лейкоцитов < 12000 клеток/мкл или <4000 клеток/л.

Тем не менее синдром СВО встречается не только у пациентов, страдающих инфекциями. Заболевание может развиваться у пациентов без инфекций при наличии стерильного воспалительного процесса, такого как острый панкреатит, травма, повреждение тканей, вызванное обширной хирургической операцией, ожог, ишемия, геморрагический шок, иммуноопосредованное повреждение органа и экзогенное введение предполагаемых провоспалительных медиаторов, таких как фактор некроза опухолей альфа (ФНО-a). По результатам исследований выявлено, что физиологический ответ может прогрессировать, становясь причиной смерти пациента, даже в случае, когда при патологоанатомическом исследовании не удается обнаружить очаг инфекции. В 2001 г. определение синдрома СВО было пересмотрено во время Международной конференции, посвященной определению сепсиса.

В 1991 г. принято решение об общей адаптации критериев клиницистами и исследователями, но данные критерии были слишком чувствительны и неспецифичны для диагностики причины синдрома или для определения схемы ответа на гетерогенное повреждение. Тем не менее, до сих пор не достигнуто единое мнение по поводу использования биомаркеров, способных дать лучшее определение.

В сущности, примерно у трети пациентов с травмой при поступлении выявляются признаки синдрома СВО. Более того, синдром СВО является прогностическим фактором повышенной смертности и большей длительности госпитализации в связи с оценкой по шкале ISS. У пациентов с травмой с синдромом СВО и оценкой по шкале ISS > 16, частота ОРДС превышает 50%, а частота синдрома полиорганной недостаточности составляет около 88%. Наличие синдрома СВО при поступлении является прогностическим фактором присоединения инфекции. Тем не менее, синдром СВО слишком неспецифичен для использования в качестве критерия оценки риска.

- Читать далее "Механизмы воспаления при политравме. Особенности"

Оглавление темы "Иммунитет при политравме":