Признаки и диагностика нарушений обмена в костной ткани

Пациенты с метаболическими нарушениями в костной ткани обычно предстают перед ортопедами по одной из следующих причин: деформации костей у детей (рахит); пожилые пациенты с переломами шейки бедра или тела позвонков в результате минимальной травмы (постменопаузальный или постклимактерический остеопороз); пожилые пациенты с болями в костях и множественными переломами тел позвонков (остеомаляция); пациенты среднего возраста с гиперкальциемией и псевдоподагрой (гиперпаратиреоидизм); лица с множественными переломами и длительным приемом кортикостероидов в анамнезе.

Рентгенография может выявить усталостные переломы, компрессию тел позвонков, истончение кортикальной кости, потерю трабекулярной структуры и просто плохо определяемое снижение рентгенологической плотности — остеопению, которая может проявиться либо остеомаляцией, либо остеопорозом.

Эти проявления настолько характерны у людей старческого возраста, что они редко подвергаются детальному обследованию. Однако пациентам до 50 лет с повторными переломами или костными деформациями и с сопутствующими системными заболеваниями необходимо полное клиническое, рентгенологическое и биохимическое обследование.

а) Анамнез. Детей могут привести для обследования при задержке развития, задержке роста или при деформации конечностей. Взрослые могут предъявлять жалобы на боли в спине, внезапно начавшиеся боли в области крупных суставов или иметь симптомы, вызывающие подозрение на полноценный перелом после сравнительно нетяжелой травмы. Генерализованная мышечная слабость характерна для остеомаляции.

Важно учитывать такие детали, как пол пациента, возраст, раса, время менопаузы, особенности питания, степень физической активности, перенесенные заболевания, операции и прием медикаментов.

Необходимо тщательно сопоставить начало и продолжительность симптомов, их связь с предыдущими заболеваниями и травмой, особенно у пожилых людей с возможностью переломов из-за недееспособности. Другие возможные причины — задержка роста, недостаточное или специфическое питание, злоупотребление алкоголем и курение.

Тщательный семейный анамнез может подобрать «ключи» к наследственным заболеваниям, связанных с остеопорозом и склонностью к переломам.

б) Осмотр. Внешний вид пациента может указывать на наличие эндокринных или метаболических нарушений: лунообразное лицо и кушингоидное телосложение при гипертиреоидизме; гладкая безволосая кожа при атрофии яичек; недостаточное физическое развитие и деформации скелета при рахите. Грудной кифоз относится к неспецифичным признакам при остеопорозе позвоночника.

Усталостный перелом шейки бедра
Клинические и рентгенологические проявления.
Пожилой пациент с диагностированным остеопорозом позвоночника (а) поступил с внезапно начавшейся болью в левой паховой области.
При обычной рентгенографии (б) выявлены подозрительные признаки у основания шейки бедра.
Это послужило основанием для назначения сканирования кости (в), выявившего усиленную активность в этой области,
что подтвердило диагноз спонтанного усталостного перелома.

в) Рентгенография. Снижение рентгенологической плотности скелета это поздний и ненадежный признак потери костной массы; он проявляется только после снижения минеральной или скелетной массы на 30%, и даже после этого невозможно точно сказать, произошло ли это в результате остеопороза (снижения костной массы), остеомаляции (недостаточной минерализации кости) или сочетания этих состояний. Иногда остеопения используется для описания легкого или умеренного снижения рентгенологической плотности на рентгенограммах костей без уточнения, является ли она патологической или нет.

Более надежным признаком остеопороза является исчезновение горизонтальных трабекул в телах позвонков; в противоположность им оставшиеся более контрастные вертикальные трабекулы бросаются в глаза, а замыкательные пластинки позвонков четко «прорисованы» вокруг рентгенопрозрачного содержимого тела позвонка. Наличие явных переломов — прежних или новых — особенно позвонков, ребер, ветвей лонной кости или области метафиза длинных трубчатых костей предполагает наличие тяжелого остеопороза. Небольшие усталостные переломы обнаружить сложнее: они могут находиться в шейке бедра, проксимальном отделе бедра или большеберцовой кости.

В дополнение к этим общим признакам снижения костной массы или дефекту минерализации возможны такие специфические признаки нарушений костного обмена, как рахит, гиперпаратиреоидизм, метастатические поражения кости или миеломатоз.

г) Оценка костной массы. Обследование нарушений, связанных с потерей костной массы, значительно улучшилось с развитием методов измерения костной плотности и костной массы. Измерение основано на принципе ослабления пучка энергии при прохождении через кость, и степень ослабления зависит от массы и минерального состава кости. Минеральная плотность кости (МПК) рассчитывается в граммах на единицу площади или объема при количественной компьютерной томографии и регистрируется с учетом специфики распределения этих значений по полу, возрасту в общей популяции.

Измерения специфичны для каждой конкретной локализации (поясничного отдела позвоночника, шейки бедра, дистального отдела лучевой кости и т.п.).

- Рентгенографическая абсорбциометрия. Плотность кости измеряется при помощи стандартной рентгенографии и сравнением значений с плотностью тени эталонного алюминиевого клина. Метод применим только для периферических участков, таких как кисть или пяточная область и значения необязательно коррелируют с данными, полученными в области шейки бедра или позвоночника.

- Одноэнергитическая рентгеновская абсорбциометрия. Измерение регистрирует ослабление коллимированного пучка фотонов, проходящего через кость. Метод прост и не очень дорог. Однако он тоже применим только на периферическом скелете и измерение МПК, например, в области запястья неточно отражает плотность кости в позвоночнике или шейке бедра.

- Двухэнергетическая рентгенологическая абсорбциометрия (DXA). В настоящее время это предпочтительный метод, обладающий высокой точностью без значительной лучевой нагрузки, при этом измерение можно выполнять на любом участке скелета (Mirsky и Einhorn). Графики и таблицы нормальных значений обеспечивают наглядность снижения измеренных данных в сравнении с показателями, учитывающими пол и возраст пациента; значение на 2,5 стандартных отклонения или ниже нормы обычно расценивается как показатель патологической потери костной массы.

Некоторые исследователи сообщают о хорошей корреляции данных между измеренными показателями на периферии и осевом скелете. Однако риск перелома в каждой конкретной области лучше оценивать измерением костной плотности изучаемой кости, но необходимо учитывать, что наличие костных шпор, остеофитов или оссификация межпозвоночных связок могут сделать результаты исследования менее надежными. При DXA возможно получить боковую проекцию всего позвоночника на одном снимке; несмотря на потерю высокого разрешения по сравнению с обычной рентгенографией такое исследование полезно при скрининге компрессионных переломов.

- Количественная компьютерная томография. Количественная КТ позволяет измерить минеральный состав в единице объема костной ткани, являющимся трехмерным выражением костной плотности. При этом возможно также получение отдельных значений плотности для губчатой и кортикальной кости. Основной недостаток — высокая лучевая нагрузка по сравнению с DXA, и до сих пор нет достаточных доказательств того, что он более точен при прогнозировании переломов, чем DXA.

Биопсия кости
Биопсия кости Окрашивание по Косса показывает необычно широкий слой остеоида (красный) у пациента с остеомаляцией.

д) Показания для костной денситометрии. Основными показаниями к костной денситометрии являются: (а) оценка степени и прогрессирования потери костной массы у пациентов с клинически диагностированными метаболическими нарушениями костного обмена или такими состояниями, как гиперпаратиреоидизм, вызванный стероидами остеопороз, гонадо-дефицитные состояния или другие эндокринные нарушения; (б) проведение скрининговой процедуры у женщин в период менопаузы с множественными факторами риска остеопоротических переломов; (в) мониторинг эффективности лечения остеопороза.

Показания для измерения плотности кости:
- Все женщины в постменопаузе до 65 лет
- Молодые женщины после овариэкитомии
- Мужчины с дефицитом тестостерона
- Женщины в постменопаузе с переломами запястья, ребер, тел позвонков или бедра
- Женщины или мужчины с рентгенологическими признаками остеопении
- Пациенты с гиперпаратиреозом, гипертиреозом, почечной недостаточностью или ревматоидным артритом
- Пациенты, в течение длительного времени принимающие глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, диуретические средства тиазидной структуры
- Пациенты с нарушениями питания
- Некоторые эксперты включают женщин старше 65 лет вне зависимости от факторов риска костного обмена (гиперпаратиреоидизм, болезнь Педжета, метастазы в кость).

Остеокальцин (Gla протеин)—наиболее специфичный маркер костеобразования; повышение его уровня в плазме предполагает повышение костного обмена.

Активность паратиреоидного гормона может быть оценена анализами на наличие карбоксильных групп СООН в плазме. Однако при почечной недостаточности этот тест ненадежен, поскольку при этом состоянии снижается значимость карбоксильных групп.

Активность витамина D оценивается определением концентрации в плазме 25-OHD гидрохолекальциферола. Концентрация уровня дигидрохолекальциферола l,25-(OH)2D неточно отражает усвоение витамина, но снижается при прогрессирующей почечной недостаточности.

Возможно оценить экскрецию кальция и фосфатов в моче. Существенные изменения наблюдаются при мальабсорбции, гиперпаратиреоидизме и других состояниях связанных с гиперкальциемией.

Экскреция гидроксипролина в моче указывает на резорбцию костной ткани. Также он может быть увеличен при состояниях повышенного костного обмена, например, болезни Педжета, но тест недостаточно чувствителен при небольшом увеличении костной резорбции.

Экскреция пиридиновых солей и телопептидов, возникающих при разрушении перекрестных связей между волокнами коллагена костной ткани, является более чувствительным показателем костной резорбции (Rosen et al.). Этот тест может быть полезен при наблюдении за течением гиперпаратиреоидизма и других типов остеопороза. Однако увеличение экскреции также происходит при хронических артритах сочетающихся с костной деструкцией.

Важно помнить, что лабораторные отчеты должны всегда содержать диапазоны нормы для каждого показателя, которые могут отличаться у младенцев, детей и взрослых.

е) Биопсия кости. Стандартизированные образцы полученные из гребня подвздошной кости могут быть исследованы (без предварительной деминерализации) на предмет гистологического объема кости, формирования остеоида и относительного распределения поверхностей костеобразования и резорбции. Также может быть оценена скорость ремоделирования при помощи костной тетрациклиновой метки с двумя заборами материала с интервалом в две недели перед биопсией. Тетрациклин поглощается новой костью и образует флуорисцентную метку, проявляющуюся при микроскопии в ультрафиолете.

Измеряя расстояние между двумя метками, можно посчитать скорость образования новой кости. Для остеомаляции характерно снижение скорости костного обмена и увеличение количества некальцинированного остеоида.

- Читать далее "Симптомы остеопороза после климакса и его лечение"

Оглавление темы "Кости при нарушениях обмена веществ":
  1. Возрастные изменения кости
  2. Признаки и диагностика нарушений обмена в костной ткани
  3. Симптомы остеопороза после климакса и его лечение
  4. Симптомы старческого остеопороза и его лечение
  5. Симптомы остеопороза как осложнения болезни - вторичного остеопороза
  6. Симптомы рахита, остеомаляции и их лечение
  7. Симптомы рахита и остеомаляции не поддающиеся лечению витамином Д
  8. Симптомы гиперпаратиреоза и его лечение
  9. Симптомы почечной остеодистрофии и ее лечение
  10. Симптомы поражения костей, суставов при цинге и ее лечение

Ваши замечания и вопросы: