Первичная цель диагностики и лечения в приемном отделении заключается в реанимации и установлении приоритетов, клинической и рентгенологической оценке травмы, предупреждении дальнейшей контаминации раны, применении антибиотиков, устранении деформации и шинирование конечности.

В приемном отделении главное внимание должно быть направлено на восстановление витальных функций и лечение патологии, угрожающей жизни. После реанимации и устранения угрозы жизни следует выяснить обстоятельства травмы и провести тщательное клиническое обследование пациента, описать размер и глубину раны, состояние окружающей кожи, определить сосудистый и неврологический статус, состояние сухожилий и мышц. Деформированные конечности должны быть мягко репонированы тягой по длине, вывихи вправлены. Конечность иммобилизируют шиной и выполняют рентгенографию сегмента конечности по всей длине.

Определение тяжести травмы в операционной требует полной оценки диапазона и степени повреждения анатомических структур. Оценка не полна, пока глубина и диапазон раны не обследованы хирургически. Рану промывают большими объемами стерильного раствора Рингера. Чтобы не внести в рану с раствором какую-либо флору, подачу промывающего раствора надежнее осуществлять с помощью стандартной системы для внутривенного введения.

Понятие "зона травмы" важная деталь. Она очерчивает истинные размеры раны в противоположность ране кожи, которая является просто "окном", через которое истинная рана связана с окружающей средой. Во многих случаях "окно" может быть маленьким, в то время как основная рана большая. Это обычно бывает при переломах в местах с хорошо развитой мускулатурой, например, на бедре или плече, голени со стороны икроножной мышцы.

Оценка раны зависит от детального исследования истинной зоны травмы. Это обычно требует хирургического расширения кожной раны или другого доступа. Такие разрезы должны быть тщательно запланированы и расположены. Их нужно делать, учитывая отношение раны к сосудам и нервам, а также положение запланированных средств внутреннего или наружного остеосинтеза и возможность реконструкции мягких тканей. Решение этих комплексных проблем должно быть организовано идеально на уровне опытного пластического и ортопедического хирургов.

Таким образом, хирург должен быть хорошо информирован относительно обстоятельств травмы, общего состояния пациента, диапазона и основных характеристик открытой раны и кожи вокруг нее, характеристики перелома, функции сосудов, нервов, мышц и сухожилий, пересекающих зону травмы. Вооруженный такой информацией он может назначить временное лечение. Последующая окончательная и более точная оценка тяжести травмы может быть осуществлена во время хирургической обработки раны

Лечение открытых переломов

Лечение больных с открытыми переломами костей является сложной задачей. Цель лечения - заживление повреждений мягких тканей и переломов костей без осложнений, а также восстановление нормальной функции конечности.

Современная концепция лечения содержит такие пункты:
1. Профилактика инфекции. Успех лечения открытых переломов во многом зависит от раннего заживления раны с полным восстановлением мягких тканей. Инфекция - единственный наиболее вероятный фактор, который может оказать вредное влияние на окончательный результат, поэтому главное в лечении на месте происшествия и догоспитальном этапе - закрытие раны стерильной повязкой.
Во избежание инфицирования раны повязку нельзя менять при первичном обследовании в приемном отделении, так как при кашле, разговорах и без того контаминированная рана инфицируется патологической госпитальной микрофлорой, устойчивой к антибиотикам. Хирург должен менять повязку в условиях операционной, будучи одетым в стерильный халат, шапочку и маску, в перчатках.

2. Время операции. Открытые переломы лучше оперировать в первые 6-8 ч после травмы, пока в ране, являющейся хорошей питательной средой, не произошло размножение бактерий. Если операция не сделана в первые 6-8 ч, то перелом лучше лечить методом внешней фиксации или скелетным вытяжением.

3. Радикальная хирургическая обработка. Хирургическая обработка загрязненной раны должна быть срочной, ее следует производить в первые 6 ч после травмы. При поздней хирургической обработке увеличивается бактериальное загрязнение и развитие инфекции становится высоко вероятным.

Хирургическая обработка раны требует педантичного удаления всех мертвых и некровоснабжаемых тканей. Эта процедура является наиболее важной, непосредственно влияющей на результат лечения открытого перелома.

При открытых переломах 1-й степени хирургическую обработку, как правило, не проводят. При открытых переломах 2-3-й степени должна проводиться радикальная хирургическая обработка с широким рассечением раны, иссечением ее краев и некротических тканей, швом сосудов и нервов.

Перед операцией под анестезией осуществляют механическое очищение окружности раны со щетками и дезинфицирующими средствами, проводят стерильное бритье кожи вокруг раны. Рану щедро промывают и выполняют первую грубую хирургическую обработку сильно загрязненных и разорванных тканей. После обработки кожи дезинфицирующими растворами и закрытия операционного поля стерильным бельем проводят тщательную хирургическую обработку. Хирургическая обработка заключается в широком рассечении раны, тщательном иссечении краев, подкожно-жировой ткани и мышц (даже при сомнении в их жизнеспособности).

Хирургическую обработку раны начинают снаружи внутрь. Явно мертвая или мацерированная кожа должна быть иссечена. Кожу сомнительной жизнеспособности можно оставить до повторной хирургической обработки, когда ее жизнеспособность будет очевидна. Поврежденный подкожный жир нужно иссекать. Следствия оставления девитализированных мышц в ране могут быть катастрофическими даже при коротком промежутке времени, поэтому при первичной хирургической обработке раны мышцам должно быть уделено особое внимание. Все мышцы сомнительной жизнеспособности необходимо резецировать в пределах здоровых тканей. Критерием определения последних является консистенция, сокращаемость, цвет, способность к кровотечению. Оставленные в ране мышцы сомнительной жизнеспособности должны быть вновь оценены при повторной хирургической обработке. Поврежденные сухожилия не иссекают, а сближают направлющим швом.

Большие свободные костные фрагменты зачищают костной ложечкой, промывают в растворе антибиотиков и укладывают на место. Если мелкие фрагменты не сказываются отрицательно на стабильности остеосинтеза и не связаны с мягкими тканями, их лучше удалить. Хирургическую обработку раны нужно проводить тщательно. Необходима осторожность, чтобы гарантировать полное удаление всех нежизнеспособных тканей и в то же самое время сохранить остаточное кровоснабжение. Для назначения противовоспалительного лечения необходимо интраоперационное взятие мазка из раны.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"