Для оперативного лечения этих переломов предпочитают расширенный латеральный доступ, обнажают синус таранной кости, удаляют межкостную связку. Отклоняют на варус задний отдел стопы, отводят крючком латеральную связку, медиализируют оба суставных фрагмента задней фасетки, несущей нагрузку. Определяют медиальный фрагмент задней фасетки, мобилизуют фрагменты, что дает возможность увидеть полностью изолированный от задней части пяточной кости передний отросток.

Репозицию начинают с заднего отдела сустава и идут изнутри кнаружи. Медиальный фрагмент репонируют относительно суставной поверхности таранной кости и временно фиксируют его к таранной кости 1,6-миллиметровыми спицами. Проверяют стабильность фиксации. Острым крючком репонируют наружный фрагмент и фиксируют его спицей Киршнера. Через кожу в пяточный бугор вводят винт Шанца, с помощью которого смещают фрагмент дистально и устанавливают его относительно sustentaculum в правильное положение.

Устанавливают проксимальный фрагмент бугорка относительно дистального отломка за счет сгибания ноги в коленном суставе и подошвенного сгибания в голеностопном и временно фиксируют отломок двумя спицами Киршнера. Если язычковый фрагмент дистально глубоко погружен в плантарный отломок, то после репозиции перелома виден дефект спонгиозной ткани.

Репонируют наружный фрагмент и суставную поверхность пяточно-кубовидного сустава, фрагмент переднего отростка пяточной кости и фиксируют спицами Киршнера, введенными параллельно суставной поверхности.

Репонируют передний отросток к задней части пяточной кости, ориентируясь на угол Гибсона. Временно фиксируют передний отросток к заднему отделу спицами Киршнера. Моделируют и укладывают реконструктивную пластину для малых фрагментов или Н-образную пластину. Вначале вводят винт через отверстие пластины в передний отдел пяточной кости, затем - в пяточный бугор, потом — в суставные отростки и другие отверстия пластины. Спицы удаляют и проводят визуальный контроль няточно-кубовидного сустава и задней фасетки.

Переломы пятки с повреждениями мягких тканей

Если первичные повреждения мягких тканей или стойкие угрожающие жизни отеки не позволяют провести типичное лечение перелома, необходимо, но крайней мере, приблизительно восстановить ось и длину пяточной кости с помощью рамочного фиксатора между дистальной частью большеберцовой кости, пяточным бугром и предплюсной.

Дополнительно к этому или в качестве единственной меры можно получить улучшение конгруэнтности подтаранного сустава с помощью манипуляции, описанной Вестхьюэсом в 1934 г. При этом 4-миллиметровый гвоздь Штейнмана или узкий распатор вводят через дорсальный разрез кожи под местом прикрепления ахиллова сухожилия в пяточную кость и, воспользовавшись ими как рычагом, поднимают суставную поверхность и, по возможности, репонируют ее до анатомического положения. После этого производят остеосинтез 4 спицами Киршнера, из которых 2 вводят в направлении шейки таранной кости и 2 — в направлении кубовидной кости. В зависимости от размера фрагмента и качества кости может потребоваться, чтобы спицы пересекали соответствующий сустав. В этих случаях ногу следует иммобилизировать гипсовой повязкой до удаления спиц, пересекающих сустав, обычно до конца 8 нед.

У больных со значительными повреждениями мягких тканей, если при первичном оперативном вмешательстве нельзя оценить размер некроза их, через 24-48 ч выполняют повторную хирургическую обработку ("second look"). Если положение мягких тканей первично позволяет выполнить только приблизительную репозицию с помощью наружного фиксатора и (или) спицами Киршнера, то на основании тщательной оценки рентгенограмм и компьютерных томограмм следует подумать об отсроченном остеосинтезе. В таких случаях первичный остеосинтез целесообразен для восстановления оси и длины.

- Читать далее "Осложнения переломов пяточной кости. Прогноз переломов пятки"