В мышцах и фасциальных слоях, окружающих подмышечную впадину, находятся лимфатические сосуды, нервы и вены, снабжающие верхнюю конечность. Большая грудная мышца, передняя зубчатая мышца и широчайшая мышца спины — это структуры, окружающие переднюю, среднюю и заднюю стенку подмышечной впадины соответственно.

На латеральной стенке видна только подмышечная фасция, которая сливается дистально с грудной стенкой, а проксимально — с фасцией верхней конечности. Этот фасциальный слой служит своеобразным тентом, скрывающим содержимое подмышечной впадины, поскольку он является латерально-задним продолжением большой грудной мышцы, которая заканчивается в фасции широчайшей мышцы спины.

Подмышечная область — типичный путь потенциального метастатического поражения при РМЖ, поскольку имеет сложное строение, значительный лимфатический отток от молочной железы и взаимосвязь с ней. Наиболее значимый прогностический фактор, влияющий на принятие решений практически на всех стадиях РМЖ, — поражение ЛУ подмышечной впадины.

Чтобы обеспечить безопасную хирургию подмышечной впадины, все хирурги, выполняющие подмышечные операции, должны хорошо знать анатомию подмышечных нервов, артерий и расположение ЛУ.

а) Хирургическая анатомия подмышечной области. В подмышечной ямке расположены ЛУ, рыхлая жировая ткань, подмышечные вены, подключичный отдел плечевого сплетения, боковые ветви нескольких межреберных нервов и, в редких случаях, «подмышечный хвост» молочной железы.

Кроме того, как указано в анатомии человека, большая грудная мышца окружена фасциальным слоем, который пролегает латерально, образуя подмышечную связку, и медиально, образуя ключично-плечевую фасцию.

Хотя стандартная анатомия подмышечной области часто изучается и препарируется в хирургии, мало что известно об анатомических вариантах. Изучение литературы по хирургической анатомии подмышечной области показало, что мышечные аномалии — наиболее важные изменения в подмышечной области, которые иногда провоцируют серьезные клинические последствия.

Эти изменения, вызванные наличием дополнительных мышц в подмышечной ямке, имеют большое значение для местного хирургического лечения, такого как лимфаденэктомия и диссекция подмышечной области при РМЖ, биопсия ЛУ, методы реконструкции и операции шунтирования подмышечной области.

Например, было отмечено, что одна из этих вариаций — подмышечная дуга (аксиллярная дуга) — осложняет ПЛ или биопсию ЛУ, а также сдавливает сосудисто-нервный пучок. Биопсия сигнального узла и прицельная диссекция подмышечной впадины, рассматриваемые в учебниках по оперативной хирургии, становятся все более важными в хирургии. Широчайшая мышца спины, передняя зубчатая и большая грудная мышцы имеют необычные анатомические вариации, которые были описаны в нескольких анатомических и хирургических работах.

б) Хирургическая анатомия лимфатических узлов подмышечной области. Начиная с самой ранней стадии распространения РМЖ грубая анатомия подмышечных узлов давно привлекает внимание. Анатомическая конфигурация подмышечных узлов рассматривалась в ряде категорий. Наиболее основательны исследования Пикрена, отображающие патологическую анатомию распространения опухоли.

Подмышечные ЛУ можно сгруппировать следующим образом: межгрудные узлы (Роттера), лежащие между большой и малой грудными мышцами вдоль латерального грудного нерва; апикальные или подключичные узлы, находящиеся медиальнее малой грудной мышцы; и ЛУ подмышечной вены, сосредоточенные вдоль подмышечной вены от малой грудной мышцы до латеральной границы подмышечной области; центральные узлы, расположенные под латеральной границей большой грудной мышцы и под малой грудной мышцей; и лопаточная группа, состоящая из узлов, лежащих вдоль подлопаточных сосудов.

Можно выделить и другие группы, включая интрамаммарные ЛУ, которые встречаются в 28% молочных желез; парамаммарные узлы в подкожной клетчатке над верхним наружным квадрантом молочной железы; и наружные грудные узлы над подмышечной впадиной.

Подмышечные ЛУ могут быть произвольно разделены на уровни во время ПЛ в качестве альтернативного способа определения метастатического распространения для оценки патологической архитектуры и метастатического прогрессирования. ЛУ I уровня находятся кнаружи от боковой границы малой грудной мышцы, II уровня — за малой грудной мышцей, а III уровня — ближе к середине, у основания малой грудной мышцы. Единственным способом точно определить эти уровни является их маркировка непосредственно во время операции.

Клиническая классификация связывает эти уровни с узлами: узлы, расположенные кпереди и кзади от латеральной группы, обычно обозначаются как узлы I уровня, тогда как центральные узлы и узлы III уровня, образующие апикальную группу, составляют узлы II уровня.

в) Рентгенологическая анатомия злокачественного лимфатического узла. Крайне важно идентифицировать злокачественный ЛУ, поскольку многочисленные доброкачественные и злокачественные заболевания могут вызывать увеличение ЛУ в подмышечной области. Выявление злокачественных ЛУ стало проще с использованием ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме серой шкалы цветного допплера. К характерным особенностям злокачественного узла относятся.

• Размер: больший размер более вероятен для злокачественного образования.

• Форма: круглая.

• Эхогенность: преимущественно гипоэхогенные.

• Исчезновение центральных жировых ворот/истончение ворот.

• Эксцентрическое и концентрическое утолщение коркового слоя.

• Наличие микрокальцификатов.

• Некроз: кистозный/коагуляционный.

• Нечетко очерченные края капсулы.

• Гетерогенная эхотекстура.

• Наличие микрокальцинатов.

• Периферический/смешанный периферически-центральный кровоток при цветном допплеровском картировании и энергетическом допплере; спектр высокого сопротивления кровотока (РИ >0,8, PI >1,5).

• Аберрантные сосуды: смещенные магистральные сосуды, подкапсульная васкуляризация, не перфузируемые области и сосуды без нормального сужения (конусности) являются допплеровскими признаками, указывающими на злокачественность. Эти рентгенологические индикаторы могут быть использованы в комплексе для облегчения предоперационной диагностики.

г) Анатомия подмышечной вены. Продолжение локтевой вены в подмышечную впадину образует подмышечную вену. Ее главные притоки — плечевые вены, которые идут вместе с одноименными артериями, поднимаясь в подмышечную впадину, и головная вена, проходящая через дельтопекторальную борозду прямо под ключицей. На латеральном крае I ребра подмышечная вена продолжается как подключичная вена.

Медиальный грудной нерв, медиальный канатик плечевого сплетения и локтевой нерв отделяют подмышечную вену от подмышечной артерии. Вена расположена латеральнее артерии. Из-за близости вены к артерии в этой области часто встречаются артериовенозные мальформации.

д) Хирургическая концепция подмышечной диссекции с критическим взглядом на соответствующую нейроанатомию, связанную с подмышечной диссекцией. Для обнаружения, стадирования и удаления подмышечных ЛУ как минимум I и II уровня подмышечная область вскрывается во время операции подмышечной диссекции. Для определения необходимости дополнительной терапии РМЖ стадируют с помощью подмышечной диссекции (ПЛ, забор образца подмышечного ЛУ и биопсия сигнального узла). Лицам с операбельным РМЖ, которым планируется любой вид мастэктомии, также рекомендуется использовать ПЛ.

Передняя зубчатая мышца образует основание треугольника операционного поля при аксиллярном подходе, а медиальная сторона плечевой кости, где сходятся большие грудные мышцы и широчайшая мышца спины, выступает в качестве его вершины. Во время аксиллярного рассечения предполагается, что анатомические структуры в подмышечной области будут видны. Большинство подмышечных разрезов (сбоку и сзади от малой грудной мышцы) включают ЛУ I и II уровня.

Чтобы удалить эти узлы, не создавая неврологических проблем, хирургу необходимо распознать ряд структур, в том числе:

• латеральную границу малой и большой грудных мышц;

• широчайшую мышцу спины;

• подмышечную вену;

• длинный грудной нерв;

• грудоспинной нерв;

• межреберные плечевые нервы;

• боковой грудной нерв.

Необходимо идентифицировать и сохранить длинный грудной нерв (нерв Белла), который проходит в краниокаудальном направлении по медиальной стенке подмышечной впадины над передней зубчатой мышцей, и нейроваскулярный пучок, кровоснабжающий широчайшую мышцу спины, который проходит в краниокаудальном направлении по задней стенке над широчайшей мышцей спины.

При реконструкции молочной железы с использованием широчайшей мышцы спины (LD-реконструкция) наш кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины (LD-лоскут) базируется именно на этом сосудистом пучке, что придает ему особое значение. С практической точки зрения, не все аномалии мышц имеют значение для подмышечной лимфодиссекции (AL) или хирургии подмышечной области. Только те мышечные пучки, которые пересекают подмышечную впадину или изменяют границы операционного поля, могут влиять на проведение подмышечной лимфодиссекции с топографической точки зрения (рис. 1).

е) Анатомические аномалии подмышечной области. В подмышечной впадине располагаются несколько необычных мышц и сухожильных дуг, большинство из которых берут начало от большой грудной мышцы или широчайшей мышцы спины и имеют разнообразные впадины. Мышцы подмышечной дуги, большая грудная мышца и chondroepitrochlearis, а также аплазия нижней части большой грудной мышцы — три добавочные мышцы, с которыми хирург может столкнуться при выполнении ПЛ, согласно обзору анатомической и хирургической литературы.

Эти аномальные мышцы клинически значимы и иногда могут приводить к трудностям во время ПЛ. Они либо проходят через подмышечную впадину, либо изменяют границы хирургической зоны ПЛ. Наиболее распространенная — аксиллопекторальная, или пектодорсальная, мышца, которая была первоначально идентифицирована Рамсеем в 1795 г., а затем подтверждена Лангером в 1864 г. Ее также называют подмышечной дугой Лангера. В литературе считается, что эта добавочная мышца встречается в 0,25-4,8% случаев, а после операции — в 0,25-6,52% случаев.

Нормальная подмышечная дуга пересекает подмышечную впадину и обнаруживается относительно часто — у 7-8% населения, проходя от заднего слоя сухожилия большой грудной мышцы до передней границы широчайшей мышцы спины. В литературе встречается описание этой мышечной дуги как имеющей несколько входов в любом месте вдоль линии, идущей от основного входа большой грудной мышцы до клювовидного отростка. Она отличается большим разнообразием. Кроме того, сообщалось о многочисленных подмышечных дугах и одной подмышечной дуге с несколькими вставками (рис. 2).

Хотя частота наблюдаемости четырехглавой мышцы грудины высока (11-16%), считается, что она встречается реже, чем подмышечная дуга. Это дополнительная мышца, проходящая вдоль латеральной границы большой грудной мышцы и возникающая из анатомических структур вокруг реберно-хрящевого соединения V и VI ребер. Для имплантации в глубокий слой большой грудной мышцы или в непосредственной близости от него четырехглавая мышца грудины должна пересечь нервы и сосудистый пучок.

Реберно-грудная мышца лишь иногда упоминается в литературе, при этом в некоторых источниках указывается, что она встречается в 0,5% случаев. Это очень длинная мышечная полоса, которая может развиваться из сосцевидных хрящей, апоневроза наружной косой мышцы или латерального края мышцы. Она находится прямо под большой грудной мышцей.

Кроме того, эта мышечная группа пересекает подмышечную впадину и располагается дистальнее грудного сухожилия на медиальной стороне плечевой кости. По данным исследований, аномалии грудной мышцы наблюдаются у 1:5000-1:11 000 человек. Известны случаи отсутствия как нижней части грудино-ключичнососцевидной области, так и брюшного компонента большой грудной мышцы.

В литературе чаще приводятся наблюдения исследований на трупах. Низкая частота хирургических вмешательств, описанных в литературе, может быть связана с недостаточной осведомленностью о подмышечной дуге и других аберрантных мышцах. Такое несоответствие в частоте также может быть объяснено тем, что область не полностью иссекается во время операции, как это происходит при анатомических иссечениях.

ж) Осложнения анатомических аберраций в подмышечной впадине. Иногда подмышечная дуга пальпируется, и ее можно принять за опухшие ЛУ или опухоли мягких тканей. Тромбоз подмышечной вены или клиническое ощущение полноты в подмышечной впадине могут быть следствием того, что эта мышечная дуга иногда сдавливает подмышечную вену. Роль венозного тромбоза и связанной с ним лимфедемы имеет клиническое значение.

С другой стороны, подмышечная дуга часто не проявляет себя; ее основная функция заключается в проблеме, которую она может создать во время ПЛ по поводу РМЖ. Полное удаление ЛУ в подмышечной впадине может быть нарушено из-за наличия подмышечной дуги; это может препятствовать доступу к подмышечным ЛУ I уровня в нижнелатеральной группе. Это, безусловно, существенно влияет на местный рецидив.

Риск повреждения сосудисто-нервного пучка подмышечной области повышается, поскольку подмышечную дугу могут принять за латеральную границу ПЛ, которая часто является передней границей широчайшей мышцы спины, и использовать для направления движения хирурга на один уровень выше подмышечной вены. Риск развития лимфатического отека верхней конечности повышается, если после ПЛ сохраняется подмышечная дуга из-за сдавления подмышечной вены и латеральных лимфатических стволов. Лечение становится сложным в ситуациях местного рецидива, вызванного недостаточным очищением подмышечной вены, и риск местного рецидива и лимфатического отека возрастает.

В связи с серьезностью этих трудностей эксперты пришли к выводу, что для выполнения простой, безопасной и тщательной лимфатической диссекции необходимо идентифицировать и разделить подмышечную дугу, чтобы обеспечить соответствующее обнажение подмышечных ЛУ. Кроме того, для обеспечения надлежащей экспозиции и эффективного гемостаза во время биопсии СЛУ идентификация подмышечной дуги имеет решающее значение.

Хотя удаление узлов подмышечной области при РМЖ — наиболее частая операция на подмышечной области, на другие хирургические вмешательства в подмышечной области, например шунтирующие операции на подмышечных артериях, может повлиять наличие подмышечной дуги. Кроме того, ишемический некроз может усложнить реконструкцию молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины, если торакодорсальная ножка будет сдавлена или растянута аксиллярной дугой.

Невыявление аномалии pectoralis quartus может стать причиной проведения вмешательства на более низком уровне, где подмышечная вена будет располагаться глубоко под аномальной мышцей и большой грудной мышцей. Подмышечную впадину пересекает хондроэпитрохлеарная мышца, которая может затруднить доступ к удалению подмышечных ЛУ. Тем не менее аплазия нижней части большой грудной мышцы может вынудить хирурга выполнять процедуру на уровне, повышающем риск повреждения подмышечного сосудисто-нервного пучка. Атипичная грудная мышца, хондроэпитрохлеарная мышца и аплазия нижней части большой грудной мышцы не были задокументированы ни в одном исследовании.

Таким образом, неизвестно, какую роль они играют в подмышечной хирургии. Хотя интраоперационное выявление трех других вариантов мышц представляется полезным, предоперационная диагностика этих аберрантных мышц — сложная задача. Единственное исключение — подмышечная дуга, которая должна быть обнаружена во время диссекции подмышечной области.

- Читать далее "Оценка подмышечной области перед проведением биопсии сигнального лимфатического узла (определение подмышечной области с N0) - по руководству Великобритании"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.9.2026