В Оксфордском словаре «страж» описывается как сторож, тот, кто следит или внимательно наблюдает.

В хирургической онкологии его можно трактовать как лимфатический узел (ЛУ), который контролирует опухоль.

Само по себе метастазирование — это организованный и в то же время прогрессирующий хаос клеток. Если сигнальный узел не поражен болезнью, то весь организм можно считать здоровым.

Сложная анатомия и физиология лимфатической системы изучалась с XVII в., и многочисленные исследования прояснили ее существование и эволюцию. Впервые наличие лимфатических сосудов было описано Бартолином. Гораздо позже, в XIX в., Вирхов предложил теорию лимфатической фильтрации.

Наше развивающееся понимание бросило вызов древнегреческой философии, описывающей рак как местное проявление системной проблемы, и такие достижения привели к первой радикальной мастэктомии, проведенной Холстедом. Концепция Холстеда о блоковом иссечении в онкологии утратила свою актуальность с улучшением понимания онкологии и лимфатической системы.

а) Понимание эволюции истории сигнального лимфатического узла. В 1951 г. Эрнест Гулд и его коллеги из вашингтонского госпитального центра MedStar Washington Hospital Center опубликовали новаторский опыт биопсии сигнального лимфатического узла (СЛУ) при опухолях околоушной железы. Во время плановой паротидэктомии по поводу доброкачественной смешанной опухоли операционная бригада заметила узел доброкачественного вида в месте слияния передней и задней лицевой вены.

Узел оказался метастазированным, и на основании этой гистологии на замороженном срезе (ЗС) пациентки была проведена футлярно-фасциальная диссекция. В течение следующих 6 лет у 28 пациенток с опухолями околоушной области перед операцией на околоушной области были иссечены и удалены аналогичные узлы. Эти узлы были названы СЛУ, и, к удивлению исследователей, у восьми из этих пациенток были обнаружены злокачественные опухоли околоушной области, причем у трех из них биопсия сигнального узла оказалась положительной, и им было проведено радикальное иссечение клетчатки шеи.

Пятерым пациенткам из-за непораженных сигнальных узлов хирургическое вмешательство в лимфатический очаг не проводилось.

Пациентки со злокачественными опухолями находились под наблюдением в течение 2-6 лет, и ни у одной из пациенток с нелечеными регионарными очагами не развился рецидив при последующем обследовании.

Спустя пару десятилетий, в 1976 г., южноамериканский хирург Рамон Кабаньяс представил свое новаторское исследование 100 случаев рака полового члена. Его работа была хорошо принята на национальном собрании Общества хирургической онкологии в Нью-Йорке. Он определил местоположение сигнальных узлов с помощью лимфангиограммы и заявил, что СЛУ являются начальным местом метастазирования и могут быть единственными пораженными ЛУ.

Если в СЛУ не было метастазов, то дальнейшее лечение регионарных узлов не применялось. Chiappa и соавт. описали лимфатические центры яичка с помощью аналогичных лимфангиограмм. Понимание рака яичка и его метастазирования значительно расширилось с хирургическим исследованием забрюшинного пространства. Постепенно понимание СЛУ становилось все более ясным и общепринятым. Дональд Мортон и его команда изучали СЛУ при злокачественной меланоме.

Первоначальные исследования осуществлялись на животных, затем была проведена большая серия исследований на пациентах. С 1977 г. Мортон использовал коллоидное золото для своих лимфангиограмм, чтобы установить лимфатическое распространение меланом из неоднозначных мест. Они точно определили СЛУ в 194 из 237 лимфатических коллекторов в 40 образцах, используя патентный синий V или изосульфановый синий красители, которые вводились в место первичной меланомы.

Метастазы были обнаружены в 47 из 259 образцов сигнальных узлов, в то время как несигнальные узлы были единственным местом метастазирования в 2 из 3079 узлов из 194 образцов с идентифицируемым СЛУ. Работа Кабаньяса подтвердила фиксированный характер сигнального узла, после чего последовало множество исследований и попыток определить методы его локализации. Morton и соавт. впервые описали интраоперационное картирование с локализацией СЛУ с помощью голубого красителя.

Их группа опубликовала свои результаты в 1992 г. вместе с оперативной техникой локализации сигнальных узлов при злокачественной меланоме.

Введение красителя Мортоном сыграло решающую роль в принятии концепции СЛУ и ценности его биопсии. Команда представила свою методику на Второй международной конференции по меланоме Всемирной организации здравоохранения в 1989 г. [6]. Были приложены огромные усилия для определения наилучшей техники визуализации лимфатических сосудов. Хаагенсен описал старые анатомические исследования с использованием инъекций различных меченых жидкостей в работе «Лимфатические сосуды при раке».

В XVIII в. Sappey и соавт. попытались изучить сложные лимфатические сосуды молочной железы с помощью инъекций ртути. Джулиано опубликовал первую работу о картировании с помощью синего красителя при раке молочной железы (РМЖ) в 1994 г.. Его команда пришла к выводу, что интраоперационное картирование лимфатических путей позволяет точно определить СЛУ и что подмышечный узел с наибольшей вероятностью может содержать метастазы у некоторых пациенток с РМЖ. Они предсказали, что это может изменить объем и роль диссекции подмышечных ЛУ.

В последующие годы прогностическая значимость биопсии сигнального узла была четко подтверждена многочисленными исследованиями, после чего Американский объединенный комитет по борьбе с раком (2001) включил ее в систему стадирования меланомы. Хотя его роль в выживаемости при меланоме не была подтверждена, дальнейшие анализы подгрупп дали важную информацию о прогностической значимости СЛУ. Улучшение отдаленной выживаемости без прогрессирования было также отмечено у пациенток с меланомой промежуточной толщины и узловыми метастазами, которым была проведена биопсия.

Подобные исследования и результаты указывают на то, что время вмешательства при узловом заболевании — решающий фактор в снижении вероятности возникновения отдаленных метастазов, связанных с меланомой, рецидивов в ЛУ и смертности в случаях с меланомой промежуточной толщины.

б) Биопсия сигнального лимфатического узла при раке молочной железы. Состояние подмышечных ЛУ остается сильным прогностическим фактором при РМЖ на ранних стадиях, где стандартом лечения служит биопсия сигнального узла и оценка метастазирования в лимфатический коллектор. Понимание сигнального узла и его влияния на подход и прогноз РМЖ претерпело эволюцию за последние 100 лет. В 1880-х гг. Уильям Холстед впервые выполнил радикальную мастэктомию, которая стала краеугольным камнем в лечении РМЖ.

О таком радикальном подходе было сообщено в 1898 г., и РМЖ рассматривался как локализованное заболевание. В это время ведущий хирург Рудольф Матас предположил, что РМЖ — системное заболевание и может распространяться через кровь и лимфатические пути. Бернард Фишер осуждал подобные методы лечения и эмоции хирургов, называя изменения в лечении РМЖ «почти трагическими». Он отстаивал теорию, согласно которой РМЖ — системная патология. Двадцатый век стал свидетелем революционной работы врачей и хирургов в попытках расшифровать РМЖ, что привело к полному изменению подхода к лечению этого заболевания.

В последнее время мы постоянно совершенствуем наши подходы и методы лечения РМЖ. Состояние подмышечных ЛУ — важнейший прогностический фактор при РМЖ, а биопсия сигнального узла становится основным мероприятием, позволяющим снизить послеоперационные рецидивы и улучшить качество жизни в ближайшие и отдаленные сроки. Под биопсией СЛУ можно понимать наличие упорядоченной и предсказуемой схемы оттока лимфы к соседнему узлу с функционированием первого узла в качестве фильтра для опухолевых клеток. Одно из первых исследований по биопсии сигнального узла при РМЖ было опубликовано Джулиано и группой в 1994 г.. Они представили серию из 174 пациенток с локализацией СЛУ у 114 больных.

У 109 из 114 пациенток наблюдалась положительная корреляция между наличием сигнального узла и состоянием подмышечного узла. Исследователи предположили, что первичная опухоль молочной железы метастазирует в подмышечную впадину по пути узлов, которые не могут быть выявлены при случайном взятии подмышечной биопсии, тем самым закрепив концепцию, что сигнальный узел может быть локализован при РМЖ, что делает его прогностически значимым для состояния подмышечного ЛУ.

Имеется достаточно доказательств такого последовательного лимфогенного распространения с захватом метастаза в первый ЛУ коллектора. Kett и соавт. описали приток крови к изолированному ЛУ (узел Соргиуса) и последующий дренаж через лимфатические сосуды и узлы к собирательным протокам вокруг подмышечной вены. Они вводили контрастное вещество в лимфатические сосуды молочной железы, которые затем визуализировались с помощью введения красителя метиленового синего.

Эволюция радиофармацевтических методов изменила представления оперирующего хирурга. Эта эволюция понимания, а также растущий интерес хирургов всего мира к внедрению биопсии сигнального узла при РМЖ привели к появлению большого количества отдельных серий опыта локализации сигнальных узлов. Некоторые серии показали значимость синего красителя самого по себе, другие указывали на роль и преимущества только радиоизотопа (РИ), а более новые сообщения поддерживают комбинацию этих двух методов.

В 2005 г. Американское общество клинической онкологии (ASCO; American Society of Clinical Oncology) предложило биопсию сигнального узла в качестве вмешательства выбора для оценки состояния подмышечных узлов. Вслед за этим Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений США (NCCN; National Comprehensive Cancer Network) также признала биопсию СЛУ стандартной процедурой.

Введение Morton и соавт. метода картирования с использованием синего красителя сыграло решающую роль в повсеместном признании концепции сигнальных узлов. Исследование NSANP B-32 продемонстрировало, что общая выживаемость и региональный контроль с выживаемостью без прогрессирования были статистически равны между группой с непораженным сигнальным узлом и группой с сигнальным узлом с подмышечной диссекцией. В этом исследовании также было сделано предположение об отсутствии существенной разницы в количестве рецидивов в подмышечной области между двумя группами.

Целью исследования ACOSOG Z0011 было определить, будет ли только биопсия СЛУ эквивалентна или сопоставима с подмышечной лимфаденэктомией (ПЛ) по выживаемости при наличии метастазов в СЛУ. Исследование показало, что пациентки с ранними стадиями РМЖ с макрометастазами в двух и менее СЛУ могут избежать диссекции подмышечных ЛУ без ухудшения долгосрочной выживаемости. Это было подтверждено Veronesi и соавт. в их 10-летнем исследовании, проведенном в одном учреждении, где сравнивались исходы для пациенток, которым выполнялась только биопсия сигнального узла, по сравнению с подмышечной диссекцией.

Заболеваемость была дополнительно охарактеризована в исследовании ALMANAC, которое продемонстрировало, что биопсия сигнального узла приводит к значительно меньшим осложнениям в виде лимфедемы, потери чувствительности конечности, функциональных баллов руки и т.д. по сравнению с диссекцией подмышечного ЛУ.

Количество выявленных ЛУ стало важным фактором, что привело к увеличению усилий хирурга по их определению. Институциональное исследование показало, что обнаружение трех и более ЛУ оказалось удовлетворительным у 86% пациенток по сравнению с 57% в исследованиях ACOSOG-Z1071 и 34% в контролируемых исследованиях SENTINA, при этом почти у половины больных с исходно положительными подмышечными узлами удалось избежать подмышечной диссекции. Однако в исследовании SENTINA была отмечена высокая частота ложноотрицательных результатов при проведении биопсии сигнального узла после индукции неоадъювантной химиотерапии (НАХТ).

В этом исследовании 592 женщины были переведены из категории с поражением ЛУ в категорию без поражения ЛУ, а частота обнаружения сигнальных узлов составила 80%. С другой стороны, при завершении диссекции подмышечных ЛУ частота ложноотрицательных результатов биопсии СЛУ составила 14,2%. Когда при биопсии сигнального узла удалялось один-два узла, частота ложноотрицательных результатов составляла 20%, это указывает на то, что удаление меньшего количества узлов приводило к значительно более высокой ложноотрицательной частоте. Это исследование подверглось серьезной критике из-за отсутствия данных о долгосрочном наблюдении, рецидивах и смертности.

В исследовании ALLIANCE были получены аналогичные результаты и продемонстрировано, что частота ложноотрицательных результатов снижается при удалении более чем одного узла.

Эволюция и признание биопсии сигнального узла — недавняя веха в нашем понимании диссеминированных злокачественных опухолей. Ее основа развивалась от хирургических принципов Холстеда до многочисленных теорий, описывающих распределение лимфы и распространение опухоли. Последним шагом стало внедрение техники интраоперационного картирования ЛУ, которая в настоящее время получила подтверждение у больных РМЖ, не нуждающихся в радикальных операциях и подмышечной диссекции, без ущерба для местного контроля и точности стадирования заболевания.

в) Отказ от подмышечной лимфаденэктомии в pN1-2 сигнального лимфатического узла. Пять знаковых исследований оценивали роль сохранения подмышечного коллектора у женщин с поражением СЛУ подмышечной впадины. В трех исследованиях, ACOSOG Z0011, IBCSG 23-01 и ATTRM-048-13-200, сравнивали ПЛ с удалением СЛУ и только удаление СЛУ, а в двух исследованиях, а именно OTOASOR и AMAROS, ПЛ сравнивали с радиотерапией подмышечной области (aRT). Систематический обзор Schmidt-Hansen и соавт. сообщил об отсутствии различий в безрецидивной и общей выживаемости.

Однако качество данных было оценено как низкое, а популяции, включенные в исследования, значительно различались; таким образом, исследователи предположили, что сочетание результатов этих исследований не является достаточным для того, чтобы избежать ПЛ во всех подгруппах.

Популяции высокого риска были крайне недостаточно представлены в эпохальных исследованиях, оценивавших отказ от ПЛ у женщин с одним-двумя позитивными пораженными ЛУ при раннем РМЖ. Кроме того, предыдущие исследования показали, что у 15-30% пациенток без поражения ЛУ развивается прогрессирование, если подмышечную область не лечить ни радиотерапией, ни хирургически. Несмотря на это, многие индийские центры стремились применить эти данные к нашей популяции пациенток с ранней стадией РМЖ и изменить практику, отказавшись от полного удаления подмышечных ЛУ даже при наличии одного-двух пораженных СЛУ.

В связи с продолжающимися дебатами центры провели ревизию данных о результатах лечения женщин с одним-двумя пораженными ЛУ (ЛУ+) в Индии и сравнили их с результатами лечения пациенток в исследовании ACOZOG Z0011. Одним из таких ретроспективных аудитов стало сравнение, опубликованное в центре «Тата Мемориал», Мумбаи, где оценивались все пациентки с ранней стадией РМЖ cN0, которые были прооперированы с 2013 по 2018 г. и перенесли взятие биопсии из нижней части подмышечной впадины (low axil Lary sampling; LAS).

Из 2350 больных cN0 687 (29%) имели ЛУ+ на заключительной гистопатологии, из них 597 (86,9%) имели один-два ЛУ+, 40 (5,8%) больных — три ЛУ+ и 50 (7,3%) — четыре и более пораженных узла. Аудит Техасского медицинского центра также оценил процент дополнительных ЛУ+ в группе ПЛ и сравнил его с популяцией исследования ACOSOG Z11. Из 2350 пациенток с ранним РМЖ cN0, которым была выполнена LAS, 687 (29%) имели ЛУ+ на заключительной гистологии.

В целом 656 женщин перенесли ПЛ, и дополнительное прогрессирование в остальной части подмышечной области было отмечено у 190/597 (31,82%) пациенток с одним-двумя ЛУ+, у 18/40 (45%) с тремя положительными узлами при LAS и у 37/50 (74%) с четырьмя и более узлами при LAS.

Благоприятный прогноз у пациенток с тремя ЛУ был в 1,8 раза выше, чем у пациенток с одним-двумя ЛУ. У пациенток с четырьмя и более ЛУ вероятность благоприятного прогноза была в 6,6 раза выше, чем у пациенток с одним-двумя ЛУ. Вероятность дополнительного прогрессирования в остальных частях подмышечной области увеличивалась на 48% с каждым дополнительным ЛУ+ в LAS.

Данное исследование показало, что демографические характеристики пациенток ACOSOG Z11 разительно отличались от тех, что наблюдались у индийских пациенток. Когорта пациенток ACOSOG Z11 отличалась средним размером pT 1,7 см, 30% опухолей 3-й степени и 45% с микрометастазами в ЛУ по сравнению с индийской когортой пациенток со средним размером pT 3 см, 73,7% опухолей 3-го класса и 99,2% опухолей с макрометастазами в ЛУ в когорте ACOSOG по сравнению с опухолями 3 см, 99,2% с макрометастазами в ЛУ и 73,7% опухолей 3-го класса в индийской когорте соответственно.

В индийской когорте 31,8% опухолей с одним-двумя ЛУ+ имели дополнительные ЛУ+ при ПЛ. Принимая во внимание разницу в клинико-патологических особенностях между индийской и ACOZOG Z0011 -когортами, где треть женщин имели дополнительные ЛУ+ при ПЛ, возможно, не стоит применять результаты и выводы исследования ACOSOG Z0011 непосредственно к индийской популяции и решать вопрос о хирургическом лечении остальной части подмышечной области.

Возможно, только избранной группе пациенток, которые соответствуют популяции исследования ACOSOG Z11, можно предложить наблюдение за подмышечной областью, а для выявления пациенток с высоким риском использовать валидированные номограммы. Аналогичным образом Agarwal и соавт. также рекомендуют проведение ПЛ при положительном результате ПЛ/LAS, ссылаясь на то, что у таких пациенток опухоль более высокого класса, более молодой возраст, больше гормоноотрицательных раков, а также макрометастатическое заболевание с внеузловой инвазией.

- Читать далее "Хирургическая анатомия подмышечной диссекции при раке молочной железы - по руководству Великобритании"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.9.2026