Большинство осложнений и смертей, непосредственно связанных с экзентерацией малого таза, происходит в течение первых 18 мес. Многие осложнения являются следствием любого большого по объему хирургического вмешательства. К ним относятся кардиопульмональные катастрофы, такие как тромбоэмболия легочной артерии, отек легких, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения.

Нет сомнений, что процент сердечнососудистых осложнений возрастает с увеличением продолжительности операции и степени кровопотери. Эта группа осложнений обычно встречается в течение первой недели после операции. Затем наступает период, в течение которого сепсис представляет самую большую угрозу не только здоровью пациентки, но и ее жизни.

Источник сепсиса — полость малого таза, где может сформироваться абсцесс или, что наблюдается более часто, развиться диффузный тазовый целлюлит.
Одно из наиболее серьезных послеоперационных осложнений экзентерации малого таза — тонкокишечная непроходимость, обусловленная обнаженным тазовым дном. В прошлом десятилетии было предложено несколько методов, направленных на предупреждение образования спаек между петлями тонкого кишечника и этой большой раневой поверхностью: мобилизация сальника или брюшины передней брюшной стенки, чтобы прикрыть тазовое дно. Если появляется тонкокишечная непроходимость, начинают проводить соответствующую консервативную терапию. В 50 % случаев она оказывается неэффективной, и этих больных оперируют повторно; по данным некоторых публикаций, летальность в этой группе достигает 50 %. При наличии тазовой инфекции риск непроходимости увеличивается.

Оба эти состояния предрасполагают к развитию тонкокишечных свищей, что требует релапаротомии; часто эти случаи заканчиваются фатально. По данным Lichtinger и соавт., смертность больных, у которых тонкокишечные свищи появились после экзентерации малого таза, достигает 53 %. В целом осложнения встречаются чаще у пациенток с рецидивами рака шейки матки после лучевой терапии (ЛТ). Заживление облученных тканей протекает хуже, и образование грануляций очень замедлено. Риск образования свища резко увеличен. Поскольку у больной, подвергшейся лучевой терапии (ЛТ), операция протекает тяжелее, увеличивается ее продолжительность и кровопотеря. Оба эти фактора связаны с более высоким уровнем осложнений и смертности. Таким образом, риск развития тяжелых осложнений у пациентки, прошедшей курс лучевой терапии (ЛТ), по сравнению с пациенткой, которая не получала этого лечения, значительно выше, что объясняют сниженной способностью облученных тканей к адекватному физиологическому ответу на операционную травму.

Длительные поздние осложнения после экзентерации малого таза связаны преимущественно с мочевыделительной системой. Когда заканчивается период возможного развития сепсиса, появляются основные неопухолевые осложнения, представляющую угрозу для жизни, — обструкция мочеточников и инфекция.

Рецидивный рак шейки матки после хирургического лечения продолжает оставаться состоянием, угрожающим жизни. Пристального внимания заслуживают осложнения, связанные с функционированием мочевыводящей трубки, сформированной из петли подвздошной кишки. Многие врачи полагают, что больным после экзентерации малого таза антибактериальные средства для профилактики инфекции мочевой системы необходимо принимать в течение длительного срока, возможно, пожизненно.

Пиелонефрит, типичное осложнение после данной операции, должен немедленно подвергаться интенсивному лечению. После того как сформирована мочевыводящая трубка из подвздошной кишки, часто сохраняется легкая степень обструкции мочеточников. Прогрессирующая гидронефротическая трансформация требует срочного вмешательства, чтобы спасти функцию почек. Смерть больной, у которой отсутствует остаточная опухоль после экзентерации малого таза, по причине предотвратимых осложнений со стороны почек — большая трагедия.

Orr и соавт. сообщили о 115 операциях в объеме тазовой экзентерации, во время которой у 97 больных с целью формирования трубки для отведения мочи был использован участок подвздошной кишки, у 16 — сегмент поперечной ободочной кишки и у 2 — участок сигмовидной кишки. У 85 (73,9 %) больных кишечный анастомоз и мочевыводящая трубка были сформированы с помощью гастроин-тестинального сшивающего аппарата.

В 14 (12,2 %) случаях потребовалась повторная операция по поводу осложнений, не связанных с онкологическим процессом: стриктуры мочеточников, стеноз или выпадение стомы мочевыводящей трубки и камни в почках. Из-за осложнений мочевой системы, не связанных с онкологическим заболеванием, повторно госпитализированы 61 % пациенток, причем наиболее частой причиной этого служил пиелонефрит. Процент осложнений был меньше у тех пациенток, у которых для формирования мочевыводящей трубки использовали необлученные участки кишечника.

Averette и соавт. сообщили о 88 больных, которым во время экзентерации малого таза выполнен этап по отведению мочи. Свищи появилисьу 12 % пациенток, 45 % из них умерли после повторной операции. Из 92 пациенток, у которых имело место вмешательство на кишечнике во время экзентерации малого таза, у 16 % появились желудочно-кишечные свищи, при этом 40%-я операционная смертность была связана с хирургической коррекцией этих осложнений.

Для того чтобы избежать повторных лапаротомий и обусловленного ими высокого процента смертности, мы впервые начали проводить консервативное лечение свищей, которое в отсутствие сепсиса сводится к дренированию брюшной полости и усиленному питанию больных. Многие свищи закрываются самостоятельно при достижении удовлетворительной проходимости кишечника или мочеточников.

Благодаря тщательному отбору пациентов можно уменьшить количество осложнений и смертельных исходов после радикальных хирургических вмешательств. Это, однако, порождает порочную практику, при которой пациенткам с потенциально резектабельными опухолями отказывают в хирургическом лечении с целью поддержать низкий уровень осложнений. Возникает философский вопрос, на который каждый врач должен дать ответ самому себе: правильно ли он поступает в этой ситуации, зная о фатальном исходе рецидивного рака шейки матки у больной, получившей отказ в единственно возможном спасительном для нее лечении?

Walton опубликовал исчерпывающий обзор факторов, обусловливающих стрессовое состояние больной после радикальной операции на органах малого таза, и заострил внимание на биохимических и психологических аспектах, а также функции ЖКТ, печени и сердечно-сосудистой системы. Он пришел к выводу, что при самом тщательном уходе и лечении количество стрессовых реакций уменьшается, но не исчезает полностью, т. к. человеческий организм реагирует комплексно, а дезорганизация наблюдается в самом слабом звене адаптивной связи с окружающей средой.

- Вернуться в оглавление раздела "онкология"

1. Радикальная гистерэктомия при рецидиве рака шейки матки. Эффективность
2. Лучевая терапия при рецидиве рака шейки матки. Эффективность
3. Химиотерапия распространенного рака шейки матки. Эффективность
4. Внутриартериальное введение цитостатиков при рецидивах рака шейки матки. Эффективность
5. Ингибиторы ангиогенеза при раке шейки матки. Эффективность
6. Вакцина против ВПЧ при раке шейки матки. Эффективность
7. Лечение обструкции мочеточников при раке шейки матки. Рекомендации
8. Экзентерация малого таза при раке шейки матки. Эффективность
9. Показания к экзентерации малого таза при раке шейки матки. Отбор пациентов
10. Осложнения экзентерации малого таза при раке шейки матки. Исходы