Пути метастазирования рака вульвы. Особенности распространения

Пути метастазирования рака вульвы. Особенности распространения

Доскональное знание лимфатического оттока от вульвы необходимо для понимания лечения инвазивного рака этого органа. Четыре гистологических вида инвазивного рака имеют сходное течение и метастазируют лимфогенно на ранних этапах этого процесса.

Лимфатический дренаж наружных половых органов начинается с мельчайших сосочков, которые объединяются в многослойную сеть мелких сосудов. Эти мелкие сосуды расположены в малых половых губах, крайней плоти клитора, слизистой оболочке влагалища до уровня кольца девственной плевы.

Отток от них идет в сторону передней части малых половых губ, где мелкие сосуды соединяются в 3—4 крупных и направляются в обход клитора к лобковому возвышению. С ними анастомозируют сосуды крайней плоти. Аналогично сосуды от больших половых губ идут кпереди до верхней части вульвы и лобка, где сливаются с другими, отводящими лимфу от крайней плоти и малых половых губ.

Эти лимфатические сосуды резко меняют направление, поворачивая латерально, и заканчиваются в ипсилатеральных или контралатеральных бедренных лимфоузлах, точнее — в их медиальных верхних квадрантах. Располагаясь медиальнее большой подкожной вены, над решетчатой фасцией, эти лимфоузлы, в свою очередь, могут дренироваться в глубокие бедренные лимфоузлы. Следующим барьером метастазирования служат тазовые/ подвздошные лимфоузлы.

Поверхностные паховые лимфоузлы (в количестве 8—10) расположены тотчас под кожей и фасцией Кампера; размер их крупный. Большинство авторов придерживаются мнения, что поверхностные паховые лимфоузлы — первый барьер на пути лимфы от вульвы и поэтому могут считаться сторожевыми — СЛУ.

Глубокие бедренные лимфоузлы, согласно классической точке зрения, располагаясь под решетчатой фасцией, служат вторым барьером, принимающим лимфу перед ее дренированием в глубокие тазовые лимфоузлы. Узел Клоке, последний лимфоузел глубокой бедренной группы, находится непосредственно под пупартовой связкой. Многослойная лимфатическая сеть вульвы всегда расположена медиальнее бедренно-половой складки. Лимфатический отток от вульвы — последовательный процесс, который всегда учитывается при планировании лечения.

Borgno и соавт. исследовали 100 препаратов после паховой лимфаденэктомии во время аутопсий и показали, что глубокие бедренные лимфоузлы всегда располагаются в местах прохождения через фасцию сосудов в пределах овальной ямки и никогда — дистальнее нижнего края овальной ямки, под решетчатой фасцией. Следовательно, глубокая бедренная лимфаденэктомия не требует удаления широчайшей (решетчатой) фасции, т. к. между бедренными веной и артерией, латеральнее артерии и дистальнее нижнего края овальной ямки под решетчатой фасцией лимфоузлов нет.

Также авторы обнаружили, что узел Клоке—Розенмюллера, самый проксимальный в глубокой бедренной группе, отсутствовал в 54 % исследованных образцов. Наш опыт подтвердил их наблюдения. Во время операции можно удалить все паховые лимфоузлы, если жировую ткань, в которой они расположены, выше решетчатой фасции постоянно держать в натяжении при ее иссечении. Мы не обнаружили лимфоузлов в тканях, удаленных из-под решетчатой фасции. Hudson и соавт. подтвердили эти данные при исследованиях на трупах, a Micheletti и соавт. нашли доказательства при тщательном изучении эмбриогенеза.

В литературе описаны варианты прямого оттока лимфы от клитора в тазовые лимфоузлы, но их клиническое значение минимально. Случаи метастазов в тазовых лимфоузлах без поражения паховых, даже при вовлечении клитора, чрезвычайно редки. Curry и соавт. отметили поражение клитора у 58 из 191 обследованной больной; ни у одной пациентки не выявили изолированных метастазов в тазовых лимфоузлах без поражения паховых.

Сходные результаты получены Ericksson и соавт. в исследовании, включавшем 38 больных раком клитора. Авторы сделали вывод, что в глубоких паховых или бедренных лимфоузлах никогда не бывает метастазов, если их нет в поверхностных паховых.

Частота метастазов в паховых и бедренных лимфоузлах значительно варьирует. К сожалению, в большинстве исследований нет данных о стадии, но принцип таков: чем больше опухоль, тем больше вероятность метастазов в паховых и бедренных лимфоузлах. Morley отметил 20,7%-ю вероятность поражения лимфоузлов при Т1 (диаметр менее 2 см). При Т2 (> 2 см, не выходит за пределы вульвы) частота метастазов в лимфоузлах увеличивается более чем в 2 раза, достигая 44,8 %. Malfetano и соавт. сообщили, что частота поражения паховых лимфоузлов у больных с III и IV стадиями составляет 53 и 90 % соответственно.

Клинические данные, полученные при исследовании паховой области, предоставляют более точную информацию о возможном метастатическом поражении лимфоузлов, чем суждение об этом на основании размера первичной опухоли. Homesley обнаружил, что поданным гистологического исследования после лимфодиссекции около 24 % больных с N0—N1 и 75 % пациенток с N2—N3 имели метастазы в лимфоузлах.

Исключением служит бородавчатый рак вульвы. Это особый вид плоскоклеточного рака, характеризующийся инвазивным ростом и не дающий метастазов. Кондилома может быть диагностирована при микроскопическом исследовании; обычно ткань не имеет признаков озлокачествления. Поэтому необходим достаточный материал для исследования, включающий подлежащую строму, чтобы дифференцировать бородавчатый рак от кондиломы. Опухоль может глубоко прорастать в подлежащие ткани, часто требует широкого иссечения, склонна к локальному рецидивированию.

Woodruff отметил отсутствие метастазов в лимфоузлах у 27 больных (литературные и его собственные данные), прооперированных в объеме радикальной вульвэктомии с паховой лимфаденэктомией. В результате он рекомендовал более консервативный подход, заключавшийся в широком иссечении в пределах здоровых тканей.

- Читать далее "Классификация рака вульвы по стадиям. Особенности"

Оглавление темы "Рак вульвы":