Лечение рака вульвы. Эффективность

Лечение рака вульвы. Эффективность

После сообщения Way об улучшении выживаемости больных после радикальной вульвэктомии в сочетании с паховой и тазовой лимфаденэктомией, выполненной единым блоком, эта операция становится стандартом лечения. При таком лечении 5-летняя скорректированная выживаемость для I и II стадий, поданным ряда авторов, составляет около 90 %.

В течение длительного времени одновременно с радикальной вульвэктомией и двусторонней паховой лимфаденэктомией всегда удаляли глубокие тазовые лимфоузлы. Сейчас многие хирурги ограничиваются только удалением вульвы и паховых лимфоузлов с обеих сторон. Если в паховых лимфоузлах обнаружены метастазы, то удаляют тазовые лимфоузлы, но только на стороне поражения. Глубокие тазовые лимфоузлы практически никогда не поражаются изолированно от паховых.

Curry и соавт. из M.D. Anderson Hospital показали, что из 191 больной только у 9 (4,7 %) были поражены глубокие лимфоузлы таза, причем у всех из них найдены метастазы в паховых лимфоузлах. У большинства больных хирург предпочтет лечение тазовых лимфоузлов ЛТ.

При одностороннем поражении (> 1 см от срединной линии) возможен еще один вариант лечения. Homesley сообщил о результатах такого лечения, полученных GOG, и подтвердил низкую вероятность поражения контралатеральных лимфоузлов, что дает основание ограничиваться односторонней (ипсилатеральной) паховой лимфаденэктомией.

GOG провела проспективное рандомизированное исследование, включавшее 114 больных раком вульвы с поражением паховых лимфоузлов. В качестве дополнительного лечения одной группе провели послеоперационную ЛТ, а второй — ипсилатеральную тазовую лимфодиссекцию. В сообщении GOG (Homesley) 1986 г. сказано, что в группе ЛТ 2-летняя выживаемость составила 68 %, а в группе лимфодиссекции — 54 %. Авторы рекомендовали проводить облучение тазового коллектора больным с метастазами в паховых лимфоузлах.

Однако согласно Национальной онкологической базе данных (NCDB), ЛТ неэффективна при наличии метастазов в лимфоузлах. Больные с одним пораженным лимфоузлом имели 5-летнюю выживаемость 68 % без облучения и 46 % после ЛТ; выживаемость пациенток с двумя пораженными лимфоузлами составила 46 и 48 % соответственно. Назначение послеоперационной ЛТ не улучшило выживаемость по сравнению с самостоятельным хирургическим лечением при опухолях до 2 см или более 2 см.

При данном заболевании применялись различные варианты лечения: хирургическое вмешательство, ЛТ и комбинированное — операция и ЛТ. В настоящее время нет данных проспективных исследований, сравнивающих эффективность различных видов лечения и/или их комбинаций. В ранних работах сообщалось о превосходстве результатов радикальной вульвэктомии с лимфаденэктомией по сравнению с ЛТ или сочетанием операции с облучением. Также отмечено, что показатели рецидивирования и выживаемости у больных после вульвэктомии были хуже, чем после вульвэктомии с лимфаденэктомией.

Daly и Million рекомендуют проводить радикальную вульвэктомию и профилактическое облучение лимфоузлов при I—II стадии плоскоклеточного рака вульвы. У небольшого числа пациенток они выявили, что такое комбинированное лечение хорошо переносилось, предотвращало регионарные рецидивы, не приводило к постлучевым осложнениям, не удлиняло срока заживления раны; средняя длительность госпитализации составила 13 дней. Доза на паховые лимфоузлы была 50—55 Гр и на середину переднезаднего размера таза — 45—50 Гр.

Хотя такой вариант лечения представляет интерес, но результаты, полученные на небольшой группе, не доказывают, что профилактическое облучение может быть эффективно при субклинических метастазах рака вульвы в лимфоузлах. Поскольку вероятность поражения регионарных лимфоузлов при I—II стадии заболевания составляет приблизительно 20— 40 %, необходимо исследование с большим числом больных и длительным периодом наблюдения для доказательства правильности гипотезы авторов.

GOG провела рандомизированное исследование, сравнивавшее облучение и оперативное удаление паховых лимфоузлов у больных с N0—N1 (Stehman). Это исследование было прекращено раньше намеченного срока, т. к. число рецидивов в группе ЛТ, поданным предварительного анализа, было очень высоким. Однако надо отметить, что методика проведения ЛТ в этой работе подвергалась критике. Анализ Кокрановской базы данных (van der Velden, 2005) показывает, что, согласно неконтролируемым исследованиям, облучение паховых лимфоузлов не приводит к улучшению результатов лечения рака вульвы по сравнению с хирургическим удалением, поэтому лимфаденэктомия остается основой лечения.

Лучевая терапия может применяться в некоторых случаях, но всегда следует учитывать риск регионарного рецидива в паховой области и перелома шейки бедра (Katz). Boronow также подчеркивал возможную роль ЛТ в лечении рака вульвы. Его сообщение касалось лечения распространенных стадий с вовлечением слизистой оболочки влагалища. В таких случаях, как правило, рассматривался вопрос о хирургическом вмешательстве в объеме экзентерации. Как альтернативу калечащей операции автор рекомендует комбинировать хирургическое удаление лимфоузлов с дистанционной и внутриполостной ЛТ на первичную опухоль. Такой подход может дать обнадеживающие результаты у некоторых, хорошо отобранных пациенток. Похожие сообщения Fairey и Hacker, а также их коллег подтверждают данные Boronow. Другие исследователи предлагали использовать ЛТ одновременно с XT перед операцией для уменьшения первичной опухоли. Облучение не получило широкого применения при раке вульвы из-за технических сложностей, связанных с подведением дозы в эту область, и низкой толерантности чувствительной влажной кожи вульвы и слизистой оболочки.

Использовали низкие передние и задние поля, что приводило к высокой дозе на кожу вульвы, т. к. пучки излучения располагались параллельно коже и слизистой оболочке, часто задевая их. В результате развивался вульвит, требовавший перерывов в лечении. Облучение увеличенных, явно пораженных паховых лимфоузлов тоже сопровождается техническими проблемами, и поэтому мы предпочитали удалять их оперативным путем с последующей ЛТ этой области. Предоперационные дозы 45—50 Гр на паховую область или вульву увеличивают риск осложнений оперативных вмешательств любого объема. Russell и соавт. описали 25 женщин с местнораспространенным плоскоклеточным раком вульвы. Ранее не получали лечение 18 больных. Всем пациенткам провели дистанционную ЛТ с одновременной радиосенсибилизирующей XT. Полный клинический эффект наблюдали у 16 из 18 ранее не леченных больных и у 4 из 7 пациенток с рецидивами.

GOG выявила высокую эффективность одновременной химиолучевой терапии цисплатином и 5-фторурацилом. Moore и соавт. сообщили о 73 больных со стадиями Т3—Т4, которым потребовалась сверхрадикальная операция для удаления опухоли. После химиолучевого лечения резек-табельность была достигнута в 69 из 71 случая и только 3 пациенткам потребовались дополнительные операции по отведению мочи или кала. Montana и соавт. доложили о наблюдении больных с N3—N4.

Прогноз был плохим: у многих из этих пациенток заболевание прогрессировало, или они умирали от сопутствующих причин во время химиолучевой терапии. Тем не менее в результате проведенного лечения удалось прооперировать 38 из 40 больных, причем у 15 из 37 наблюдалась полная регрессия в лимфоузлах.

Авторы полагали, что сверхрадикальная операция применима лишь в некоторых случаях IV стадии рака вульвы. Cavanagh и Shepherd привели обзор своих и литературных данных о 53 больных после тазовой экзентерации и радикальной вульвэктомии с 1973 г. и прослеженных 5 лет. Большинство из этих женщин были молодые, 47 % живы без признаков рецидива. Cavanagh и Shepherd обнаружили, что у всех выживших поражения тазовых лимфоузлов не было.

Goncalver сообщил о проведении криовульвэк-томии 107 больным распространенным и неоперабельным раком. Замораживание проводилось постоянным открытым распылением жидкого азота. Излечение наблюдали у 45 % пациенток, а местный эффект — у 59 %. Осложнения выявили у 25 больных, однако изменение методики охлаждения могло бы предотвратить 1/3 из них.

- Читать далее "Техника радикальной вульвэктомии при раке. Рекомендации"

Оглавление темы "Рак вульвы":