После сообщения Way об улучшении выживаемости больных после радикальной вульвэктомии в сочетании с паховой и тазовой лимфаденэктомией, выполненной единым блоком, эта операция становится стандартом лечения. При таком лечении 5-летняя скорректированная выживаемость для I и II стадий, поданным ряда авторов, составляет около 90 %.

В течение длительного времени одновременно с радикальной вульвэктомией и двусторонней паховой лимфаденэктомией всегда удаляли глубокие тазовые лимфоузлы. Сейчас многие хирурги ограничиваются только удалением вульвы и паховых лимфоузлов с обеих сторон. Если в паховых лимфоузлах обнаружены метастазы, то удаляют тазовые лимфоузлы, но только на стороне поражения. Глубокие тазовые лимфоузлы практически никогда не поражаются изолированно от паховых.

Curry и соавт. из M.D. Anderson Hospital показали, что из 191 больной только у 9 (4,7 %) были поражены глубокие лимфоузлы таза, причем у всех из них найдены метастазы в паховых лимфоузлах. У большинства больных хирург предпочтет лечение тазовых лимфоузлов ЛТ.

При одностороннем поражении (> 1 см от срединной линии) возможен еще один вариант лечения. Homesley сообщил о результатах такого лечения, полученных GOG, и подтвердил низкую вероятность поражения контралатеральных лимфоузлов, что дает основание ограничиваться односторонней (ипсилатеральной) паховой лимфаденэктомией.

GOG провела проспективное рандомизированное исследование, включавшее 114 больных раком вульвы с поражением паховых лимфоузлов. В качестве дополнительного лечения одной группе провели послеоперационную ЛТ, а второй — ипсилатеральную тазовую лимфодиссекцию. В сообщении GOG (Homesley) 1986 г. сказано, что в группе ЛТ 2-летняя выживаемость составила 68 %, а в группе лимфодиссекции — 54 %. Авторы рекомендовали проводить облучение тазового коллектора больным с метастазами в паховых лимфоузлах.

Однако согласно Национальной онкологической базе данных (NCDB), ЛТ неэффективна при наличии метастазов в лимфоузлах. Больные с одним пораженным лимфоузлом имели 5-летнюю выживаемость 68 % без облучения и 46 % после ЛТ; выживаемость пациенток с двумя пораженными лимфоузлами составила 46 и 48 % соответственно. Назначение послеоперационной ЛТ не улучшило выживаемость по сравнению с самостоятельным хирургическим лечением при опухолях до 2 см или более 2 см.

При данном заболевании применялись различные варианты лечения: хирургическое вмешательство, ЛТ и комбинированное — операция и ЛТ. В настоящее время нет данных проспективных исследований, сравнивающих эффективность различных видов лечения и/или их комбинаций. В ранних работах сообщалось о превосходстве результатов радикальной вульвэктомии с лимфаденэктомией по сравнению с ЛТ или сочетанием операции с облучением. Также отмечено, что показатели рецидивирования и выживаемости у больных после вульвэктомии были хуже, чем после вульвэктомии с лимфаденэктомией.

Daly и Million рекомендуют проводить радикальную вульвэктомию и профилактическое облучение лимфоузлов при I—II стадии плоскоклеточного рака вульвы. У небольшого числа пациенток они выявили, что такое комбинированное лечение хорошо переносилось, предотвращало регионарные рецидивы, не приводило к постлучевым осложнениям, не удлиняло срока заживления раны; средняя длительность госпитализации составила 13 дней. Доза на паховые лимфоузлы была 50—55 Гр и на середину переднезаднего размера таза — 45—50 Гр.

Хотя такой вариант лечения представляет интерес, но результаты, полученные на небольшой группе, не доказывают, что профилактическое облучение может быть эффективно при субклинических метастазах рака вульвы в лимфоузлах. Поскольку вероятность поражения регионарных лимфоузлов при I—II стадии заболевания составляет приблизительно 20— 40 %, необходимо исследование с большим числом больных и длительным периодом наблюдения для доказательства правильности гипотезы авторов.

GOG провела рандомизированное исследование, сравнивавшее облучение и оперативное удаление паховых лимфоузлов у больных с N0—N1 (Stehman). Это исследование было прекращено раньше намеченного срока, т. к. число рецидивов в группе ЛТ, поданным предварительного анализа, было очень высоким. Однако надо отметить, что методика проведения ЛТ в этой работе подвергалась критике. Анализ Кокрановской базы данных (van der Velden, 2005) показывает, что, согласно неконтролируемым исследованиям, облучение паховых лимфоузлов не приводит к улучшению результатов лечения рака вульвы по сравнению с хирургическим удалением, поэтому лимфаденэктомия остается основой лечения.

Лучевая терапия может применяться в некоторых случаях, но всегда следует учитывать риск регионарного рецидива в паховой области и перелома шейки бедра (Katz). Boronow также подчеркивал возможную роль ЛТ в лечении рака вульвы. Его сообщение касалось лечения распространенных стадий с вовлечением слизистой оболочки влагалища. В таких случаях, как правило, рассматривался вопрос о хирургическом вмешательстве в объеме экзентерации. Как альтернативу калечащей операции автор рекомендует комбинировать хирургическое удаление лимфоузлов с дистанционной и внутриполостной ЛТ на первичную опухоль. Такой подход может дать обнадеживающие результаты у некоторых, хорошо отобранных пациенток. Похожие сообщения Fairey и Hacker, а также их коллег подтверждают данные Boronow. Другие исследователи предлагали использовать ЛТ одновременно с XT перед операцией для уменьшения первичной опухоли. Облучение не получило широкого применения при раке вульвы из-за технических сложностей, связанных с подведением дозы в эту область, и низкой толерантности чувствительной влажной кожи вульвы и слизистой оболочки.

Использовали низкие передние и задние поля, что приводило к высокой дозе на кожу вульвы, т. к. пучки излучения располагались параллельно коже и слизистой оболочке, часто задевая их. В результате развивался вульвит, требовавший перерывов в лечении. Облучение увеличенных, явно пораженных паховых лимфоузлов тоже сопровождается техническими проблемами, и поэтому мы предпочитали удалять их оперативным путем с последующей ЛТ этой области. Предоперационные дозы 45—50 Гр на паховую область или вульву увеличивают риск осложнений оперативных вмешательств любого объема. Russell и соавт. описали 25 женщин с местнораспространенным плоскоклеточным раком вульвы. Ранее не получали лечение 18 больных. Всем пациенткам провели дистанционную ЛТ с одновременной радиосенсибилизирующей XT. Полный клинический эффект наблюдали у 16 из 18 ранее не леченных больных и у 4 из 7 пациенток с рецидивами.

GOG выявила высокую эффективность одновременной химиолучевой терапии цисплатином и 5-фторурацилом. Moore и соавт. сообщили о 73 больных со стадиями Т3—Т4, которым потребовалась сверхрадикальная операция для удаления опухоли. После химиолучевого лечения резек-табельность была достигнута в 69 из 71 случая и только 3 пациенткам потребовались дополнительные операции по отведению мочи или кала. Montana и соавт. доложили о наблюдении больных с N3—N4.

Прогноз был плохим: у многих из этих пациенток заболевание прогрессировало, или они умирали от сопутствующих причин во время химиолучевой терапии. Тем не менее в результате проведенного лечения удалось прооперировать 38 из 40 больных, причем у 15 из 37 наблюдалась полная регрессия в лимфоузлах.

Авторы полагали, что сверхрадикальная операция применима лишь в некоторых случаях IV стадии рака вульвы. Cavanagh и Shepherd привели обзор своих и литературных данных о 53 больных после тазовой экзентерации и радикальной вульвэктомии с 1973 г. и прослеженных 5 лет. Большинство из этих женщин были молодые, 47 % живы без признаков рецидива. Cavanagh и Shepherd обнаружили, что у всех выживших поражения тазовых лимфоузлов не было.

Goncalver сообщил о проведении криовульвэк-томии 107 больным распространенным и неоперабельным раком. Замораживание проводилось постоянным открытым распылением жидкого азота. Излечение наблюдали у 45 % пациенток, а местный эффект — у 59 %. Осложнения выявили у 25 больных, однако изменение методики охлаждения могло бы предотвратить 1/3 из них.

- Читать далее "Техника радикальной вульвэктомии при раке. Рекомендации"

1. Прогноз после экзентерации малого таза. Выживаемость
2. Саркома, лимфома, меланома шейки матки: частота встречаемости, прогноз
3. Пути метастазирования рака вульвы. Особенности распространения
4. Классификация рака вульвы по стадиям. Особенности
5. Лечение рака вульвы. Эффективность
6. Техника радикальной вульвэктомии при раке. Рекомендации
7. Осложнения радикальной вульвэктомии при раке. Исходы
8. Выживаемость при раке вульвы. Прогноз
9. Особенности лечения рака вульвы у пожилых. Рекомендации
10. Рецидивы рака вульвы у пожилых. Особенности