Абластика при операциях по поводу рака легкого. Принципы
После многих оперативных вмешательств рецидив заболевания может быть не только результатом сохранения части опухолевой ткани в культе бронха (так называемый рестрецидив) или пораженных метастазами ЛУ в корне легкого и средостении, но и проявлением роста имплантированных тем или иным путем опухолевых клеток или их комплексов.
Основная причина развития локального рецидива — оставление опухолевых клеток в культе бронха как следствие пересечения бронха в границах опухолевого поражения (С.Р. Добровольский и соавт., A. Hiroyoshi и соавт.). По данным разных авторов, границы протяженности опухолевой инвазии по бронху находятся на расстоянии от 1,0 до 2 см от видимых пределов роста опухоли.
Л.Н. Бисенков и соавт. изучили особенности и закономерности выявления опухолевых клеток в стенке бронха проксимальнее видимой границы опухоли при центральном раке. Существует тенденция к увеличению протяженности опухолевой инвазии при недифференцированных формах рака (мелкои крупноклеточный нейроэндокринный), а также при метастазах в средостенных ЛУ. Распространение опухолевых клеток происходит в подслизистой (44,8%) и адвентициальной оболочке (24,1 %), в обеих оболочках одновременно (27,6%).Это обусловливает необходимость обязательного проведения срочного морфологического исследования ткани по краю разреза не только резецируемых трахеи и бронхов, но и других органов и тканей.
Установлены многие причины быстрого развития рецидива опухоли после хирургического лечения. Известно, что при операциях, выполненных по поводу рака легкого с тщательным соблюдением принципа абла-стики, в смывах из плевральной полости в 40-60% обнаруживают элементы опухоли, которые могут быть причиной развития ранних рецидивов и имплантационных метастазов. Так, А.С. Барчук исследовал содержимое плевральной полости во время торакотомии у больных раком легкого. До ревизии легкого опухолевые клетки выявлены у 14,7 % больных, а после операции — у 41 %. Элементы опухоли значительно чаще обнаруживали при удалении ЛУ, содержавших метастазы недифференцированного рака (60%), и при поражении висцеральной плевры периферическим раком (62 %). В течение 2,5 года среди больных, у которых были выявлены раковые клетки в плевральной полости, вследствие рецидива и метастазов умерли 61%, а среди больных, у которых такие клетки отсутствовали, — только 18%.
В последнее время у больных с небольшим плевритом, выявленным при торакотомии, периферической форме рака, прорастающего в висцеральную, особенно париетальную плевру, после операции и резекции костальной плевры или грудной стенки, мы осуществляем флюоресцентную диагностику всей плевральной полости.
Подозрительные участки плевры удаляем для срочного интраоперационного морфологического исследования. Это дало возможность выявить микрометастазы в плевре, что служило показанием для фотодинамической терапии с лазерной обработкой всей париетальной плевры. Накоплен значительный клинический материал, но сделать однозначный вывод об эффективности такой методики преждевременно. Набор клинических наблюдений продолжается.
Особого внимания заслуживают наши данные о выявлении метастазов в отдаленных органах у умерших вследствие послеоперационных осложнений. Частота подобных метастазов варьирует от 14 до 31 %. Таким образом, приблизительно у каждого четвертого больного операция, рассматриваемая как радикальная, в действительности является паллиативной. Частота выявления отдаленных метастазов увеличивается при обнаружении во время операции метастатического поражения внутригрудных (средостенных) ЛУ, а также при недифференцированной форме рака легкого (мелко- и крупноклеточном нейроэндокринном). Факт, что значительная часть больных раком легкого умирает в первые 2 года после операции, позволяет предположить нерадикальный характер хирургического лечения.
В настоящее время нет критериев, на основании которых можно установить, была операция радикальной или имеются нераспознанные явные либо латентные отдаленные метастазы, микроскопические опухолевые комплексы, сохраняющие способность к пролиферации и дающие рост очагам опухоли. Существованием этих клеток и метастазов рака в доклинической или ранней клинической, но нераспознаваемой фазе его развития и объясняют неудовлетворительные результаты многих, казалось бы, безусловно радикальных операций. В этих случаях, несмотря на удаление первичной опухоли и метастазов в регионарных ЛУ, больного нельзя считать полностью излеченным. В связи с этим любые лечебные и профилактические воздействия, предотвращающие возможность диссеминации опухолевых клеток во время операции, а также нарушающие и подавляющие впоследствии их жизнедеятельность, служат залогом эффективности оперативного вмешательства и стойкого выздоровления.
Таким образом, понятие «радикализм операции» следует рассматривать с биологических и клинических позиций. Тезис о том, что в биологическом смысле операция никогда не может быть радикальной, трудно оспаривать в теоретическом плане. Однако как объяснить факт, что при нейроэндокринном раке и АК легкого в стадии T1N0M0 благодаря выполнению операции излечивают лишь около 70% больных? Биологически оценить степень истинной радикальности операции на современном этапе невозможно. Контрольные сроки жизни после лечения 5 и 10 лет условны. С клинических позиций радикализм операции пока можно оценивать только на основании ближайших и отдаленных 5-летних результатов.
- Читать далее "Стандартная медиастинальная лимфаденэктомия. Принципы"
Оглавление темы "Диагностика и лечение опухолей легких":- Медиастиноскопия при опухоли легкого. Показания
- Видеоторакоскопия при раке легкого. Показания
- Диагностическая торакотомия при раке легкого. Показания
- Диагностика метастазов при раке легкого. Методы, эффективность
- Опухолевые маркеры при раке легкого. Диагностическая значимость
- Абластика при операциях по поводу рака легкого. Принципы
- Объем операции при раке легкого. Принципы
- Стандартная медиастинальная лимфаденэктомия. Принципы
- Расширенная (систематическая) медиастинальная лимфаденэктомия. Принципы
- Внутригрудное метастазирование рака легкого. Особенности