Истинная полицитемия —заболевание, связанное с избыточной пролиферацией эритроидных, гранулоцитарных и мегакариоцитарных элементов, которые развиваются из единой стволовой клетки, претерпевшей опухолевую трансформацию. Несмотря на то что у больных резко возрастает содержание тромбоцитов и гранулоцитов, наиболее отчетливая симптоматика определяется сильным увеличением количества эритроцитов. Последний признак нужно отличать от аналогичного симптома при относительной полицитемии, возникающей при гемоконцен-трации. Что касается абсолютной полицитемии, то к ней может приводить и повышенная выработка эритропоэтина. В отличие от такой формы, истинная полицитемия связана с низким уровнем эритропоэтина в сыворотке крови. Это отражает независимую от эритропоэтина опухолевую пролиферацию эритроидных предшественников. Рост и дифференцировка гранулоцитов и мегакариоцитов также не зависят от факторов роста. По-видимому, мутации, приводящие к истинной полицитемии, изменяют сигнальные процессы у многих мембранных рецепторов.

Истинная полицитемия возникает у лиц в возрасте между 40 и 60 годами. У больных наблюдаются признаки полнокровия и даже цианоза. Бывает выражен зуд, возможно, обусловленный действием гистамина, освобождающегося вследствие повышенного содержания базофилов. Избыток гистамина способен также привести у некоторых больных к острой пептической язве. Среди других признаков болезни выделяют: склонность к тромбозу, кровоизлиянию, гипертензии; головные боли, головокружения; желудочно-кишечные расстройства, ге-матомезис и мелену. Из-за интенсивного оборота клеточных элементов у 5—10 % лиц развивается подагра и еще чаще — бессимптомная гиперурикемия. В анализах крови число эритроцитов колеблется в пределах 6—10 млн., гематокрит может достигать 60 %. Вследствие избыточной пролиферации всех миелоидных клеточных линий лейкоцитоз способен дойти до величины в 50 тыс. клеток/мм5, а тромбоцитоз — до 400 тыс. клеток/ мм3. Отмечается и повышенное содержание базофилов. В большинстве случаев выявляются также аномальные тромбоциты, гигантские мегакарио-циты и их фрагменты. Примерно у 1\3 пациентов развиваются осложнения, вызванные тромбозом сосудов головного мозга, сердца. Изредка возникает тромбоз печеночной вены с развитием синдрома Бадда—Киари. Кроме того, если мелкие кровоизлияния и кровотечения (из носа, десен) — явления частые, то обширные кровоизлияния встречается не более чем у 5—10 % больных. При отсутствии лечения смерть обычно наступает спустя несколько месяцев после постановки диагноза. Однако если с помощью венесекции и других приемов количество эритроцитов поддерживается в пределах, близких к норме, то средний показатель выживаемости пациентов — 10 лет.

Главные морфологические изменения связаны с увеличением объема и вязкости крови, т. е. последствием образования огромного количества эритроцитов. Характерный признак — полнокровие типа плеторы. Печень, как правило, увеличена и, помимо картины полнокровия, имеет очаги экстрамедуллярного кроветворения. Селезенка тоже увеличена, но не сильно (масса 250—300 г) и тоже имеет очаги экстрамедуллярного кроветворения. Частыми находками являются инфаркты миокарда, селезенки и почек, которые обусловлены повышенной вязкостью крови, стазом и тромбозом Примерно в 1\3 случаев в желудочно-кишечном тракте, ротоглотке или головном мозге обнаруживаются кровоизлияния, связанные как с сильным растяжением сосудов, так и с аномальной функцией тромбоцитов. Такие тромбоциты происходят из опухолевого клона и лишены нормальных функций. Вдобавок вышеупомянутая склонность к тромбозу реализуется в наличии инфарктов в жизненно важных органах. В костном мозге картина выраженной гиперплазии эритроидных, миелоидных и мегакарицитарных элементов у 10 % больных к моменту диагностики может сменяться фиброзом, а позднее почти тотальным миелофиброзом.

Миелоидная метаплазия с миелофиброзом.

При этом хроническом миелопро-лиферативном заболевании фиброз костного мозга обнаруживается уже на ранних стадиях заболевания. Поскольку гематопоэз сдвигается из фиброзированного костного мозга в селезенку и печень, развивается выраженная гепатоспленомегалия. Экстрамедуллярный гемопоэз становится нерегулируемым и неэффективным. Наряду с фиброзом миелоидной ткани у большинства больных он становится причиной умеренной или тяжелой анемии, а также тромбоцитопении.

Несмотря на то что фиброз костного мозга характерен для этого заболевания, фибробласты не являются клональными потомками трансформированных стволовых клеток. Такой фиброз вторичен по отношению к нарушению гемопоэза, в частности к изменениям мегакариоцитов. Полагают, что костномозговые фибробласты стимулируются к пролиферации тромбоцитарным фактором роста и трансформирующим фактором роста (ТФР-р), которые освобождаются из опухолевых мегакариоцитов. Оба фактора признаны митогенными для фибробластов. По мере прогрессии заболевания, вслед за выработкой названных факторов, развивается медуллярный фиброз. Ко времени первичного клинического обследования у большинства пациентов уже имеются признаки не только фиброза, но и экстрамедуллярного гемопоэза. Гораздо реже фиброз костного мозга бывает выражен слабо, а гиперцеллюлярность миелоидной ткани, лейкоцитоз и тромбоцитоз, — напротив, сильно. Это создает трудности в дифференциации диагноза с прочими миелопролиферативными заболеваниями. Кроме того, на начальном этапе миелоидная метаплазия может сопровождаться картиной крови, напоминающей таковую при истинной полицитемии или хроническом миелогенном лейкозе. Однако здесь нет Ph-xpoмосомы.

Помимо вышеуказанного миелоидного фиброза, во время первичного обследования у больных, как правило, обнаруживают умеренную или тяжелую форму анемии и тромбоцитопению. Количество элементов белой крови у них варьирует от уменьшенного до значительно повышенного. В мазках периферической крови отмечаются: предшественники эритроцитов содержащие ядра; пой-килоцитоз; каплевидные эритроциты; миелоциты и метамиелоциты; аномальные по форме, величине и функции тромбоциты; большое число базофилов. Такую картину иногда обозначают как лейкоэритроцитоз. Вследствие интенсивного кругооборота элементов крови заболевание может осложняться гиперурикемией и подагрой. Постоянно имеется угроза вторичной инфекции, тромбоза, кровоизлияний. У 5—15 % больных развивается бластный криз, напоминающий таковой при остром миелоидном лейкозе. Средний срок выживаемости пациентов 4—5 лет.

Важнейшим местом экстрамедуллярного кроветворения является селезенка, которая у таких больных сильно увеличивается и достигает массы до 4 кг. Как и в других ситуациях с массивной спленомегалией, в селезенке могут появляться множественные подкапсульные инфаркты. Наблюдается и умеренная гепатомегалия с очажками экстрамедуллярного кровоизлияния в печени. Такие очажки имеются также в лимфатических узлах, как правило, не имеющих признаков заметного увеличения. Под микроскопом в селезенке отмечается пролиферация нормобластов, предшественников гранулоцитов и мегакариоцитов, причем мегакариоциты особенно заметны благодаря большому количеству и причудливой активности представителей любой из названных линий. На поздних стадиях болезни в костном мозге мало клеток и выражен диффузный фиброз.

- Читать далее "Гистиоцитоз из клеток Лангерганса. Острый диссеминированный гистиоцитоз из клеток Лангерганса."