В ранний послеоперационный период из 18 больных в стационаре умерли трое: один — от тромбоза легочной артерии на 3-й сутки после операции, двое — с недифференцированным раком щитовидной железы от прогрессирования заболевания. Данные литературы (Пачес А. И. и соавт., 1982) и наши наблюдения свидетельствуют о нецелесообразности выполнения расширенной операции при недифференцированном раке щитовидной железы, когда предпочтительна лучевая терапия.

Изучение непосредственных и отдаленных результатов у больных, перенесших верхнюю расширенную тиреоидэктомию, показало, что из 18 оперированных больных 10 жили в сроки от 1 до 9 лет. Анализ причин смерти позволил установить, что из 16 больных, выписанных из стационара, 3 умерли в первый год после операции от рецидива. У 2 из них была обнаружена низкодифференцированная форма рака щитовидной железы. Наши наблюдения показали прямую зависимость возникновения рецидивов от морфологической дифференцировки опухоли. При низкодифференцированных формах даже расширенные операции не продлевают жизнь больным.

Это заставило нас отнести недифференцированные формы рака щитовидной железы к тем опухолям, при которых хирургическое вмешательство противопоказано. В таких случаях больным рекомендуется назначать лучевую терапию.

При дифференцированных формах рака щитовидной железы 5 лет и более жили 5 больных из 16 (60%). Полученные результаты показали, что в 1/2 случаев удается добиться удовлетворительных результатов. Это дает нам основание говорить об оправданности осуществления расширенных операций при дифференцированных местнораспространенных формах рака щитовидной железы.

Нижняя расширенная тиреоидэктомия

Изучение особенностей клинического течения местнораспростра-ненного рака щитовидной железы у 14 (14,3%) больных позволило выявить рост опухоли вниз по отношению к перешейку железы с поражением трахеи на уровне 3—4-го колец и мягких тканей передней поверхности шеи. Это явилось основанием для разработки показаний к выполнению нижней расширенной тиреоидэктомии. Папиллярная аденокарцинома наблюдалась у 5 больных, фолликулярная — у 5, медуллярный рак — у 2 и низкодифференцированный — у 2 пациентов.

Показанием к выполнению данного варианта расширенной тиреоидэктомии является распространение злокачественного процесса в мягкие ткани передней поверхности шеи и трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи (в четырех случаях — в паратрахеальные) при наличии рака в щитовидной железе были у пяти больных., У ;всех пациентов до расширенной операции проводилось рентгенологическое обследование трахеи, пищевода, средостения, легких.

В 5 случаях обнаружено увеличение лимфатических узлов переднего средостения, у 7 больных отмечены прорастание опухоли в кольца трахеи, а также ригидность мышечного слоя шейного отдела пищевода, у двух уровень поражения трахеи был ниже ключицы. На сканограммах во всех наблюдениях обнаружены дефекты поглощения радиоактивного йода в виде «холодных» зон и узлов. Кроме того, трое больных страдали ожирением III степени, двое—коронарокардиосклерозом. Пяти больным одновременно с удалением щитовидной железы произведено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и переднего средостения.

Из особенностей техники выполнения нижней расширенной тиреоидэктомии необходимо отметить важность использования адекватных кожных разрезов, которые следует производить с созданием запаса для перемещения кожи к значительно укороченной культе трахеи. Наш опыт показывает, что это достигается U-образным разрезом с выкраиванием в яремной ямке полуовального кожного лоскута.

Далее по ключице следует иссечь наружные мышцы шеи, которые включаются в удаляемый препарат. Вначале выделяется от мягких тканей и мобилизуется в трахее, видимо, непораженная доля щитовидной железы, а затем пораженная. Возвратные нервы необходимо по возможности выделить и сохранить, хотя это не всегда удается. В трех случаях мы были вынуждены резецировать (в двух случаях — справа, в одном — слева) возвратные нервы из-за опухолевого поражения. Затем в области щитовидного хряща гортани вскрывается трахея и под контролем зрения удаляются мягкие ткани передней поверхности шеи, щитовидная железа вместе с пораженными кольцами трахеи.

Необходимо помнить, что при резекции трахеи в нижнем ее отделе надо быть очень осторожным, поскольку у некоторых больных (с короткой шеей) в этом месте проходит правая общая сонная артерия. После удаления щитовидной железы и резекции колец трахеи мы старались первично закрыть образовавшийся дефект путем мобилизации трахеи — подтягиванием ее кверху с подшиванием к нижнему краю перстневидного хряща.

- Читать далее "Пример нижней тиреоидэктомии. Прогноз расширенной нижней тиреоидэктомии"