При запущенных стадиях рака гортани возможно распространение опухоли в грушевидный синус, на боковую стенку глотки, а также щитовидную железу. Такого рода поражение является показанием для выполнения боковой расширенной ларингэктомии.

Боковая расширенная ларингэктомия была произведена нами 22 (8,5%) больным. У этой группы опухоль распространялась преимущественно на все три отдела гортани (20 больных). Метастазы в регионарные лимфатические узлы при наличии рака в гортани отмечены у 5. Лучевая терапия в плане комбинированного метода была применена у б больных, в полной лечебной дозе — у 7 в сроки от 0,5 до 1,5 лет.

Двое до операции получали системную химиотерапию препаратами проспидин и метатрексат. В обоих случаях наблюдалось незначительное субъективное улучшение. Один больной был подвергнут нерадикальной операции в другом лечебном учреждении. Кроме того, двум до радикальной операции наложена трахеостома в связи с нарастанием явлений стеноза гортани. У 15 больных помимо распространенного процесса наблюдались явления перихондрита гортани. Пятеро страдали различными сопутствующими заболеваниями (пневмосклероз и эмфизема легких — 3, гипертоническая болезнь — 2). В пяти случаях одновременно с гортанью произведено радикальное иссечение клетчатки шеи (операция Кранла — 3, фасциально-футлярное — 2).

Наши наблюдения показали, что при данном варианте ларингэктомии также целесообразно использовать Т-образный разрез кожи передней поверхности шеи с иссечением у яремной вырезки кожной «ракетки». Опыт показывает, что удаление гортани при этом виде операции следует осуществлять под контролем зрения со вскрытием глотки на здоровой стороне.

В блок удаляемых тканей вместе с гортанью необходимо включать слизистую оболочку одного из грушевидных синусов, а также боковую стенку глотки и одну из долей щитовидной железы.

Нередко иссечение глотки приходится производить до уровня нижнего полюса одной из нёбных миндалин, а внизу — до входа в пищевод. При этом следует быть чрезвычайно осторожным во время резекции боковой стенки глотки в области нёбных миндалин. Широкое иссечение тканей этой области чревато опасностью повреждения внутренней сонной артерии. При выделении доли щитовидной железы следует производить тщательный гемостаз с лигированием верхней и нижней щитовидных артерий и вен.

Дефект при этом варианте ларингэктомии можно ушивать наглухо непрерывными кетгутовыми швами или орсилоном. Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Т., 59 лет, находился в отделении опухолей головы и шеи Молдавского НИИ онкологии с 5.06 по 2.08.1972 г. по поводу рака правой половины гортани IIIа стадии, T3N0M0. С января 1972 г. появились охриплость, чувство инородного тела в горле. В июне 1972 г. в поликлинике МНИИО установлен рак гортани IIIа стадии, T3N0M0 (ннфпльтратпвная форма). Гистологически № 73074 — плоскоклеточныи рак без ороговения. Был выработан комбинированный метод лечения и с 14.09.1972 г. начат предоперационный курс лучевой терапии. При дозе 40 Гр больному предложена расширенная операция, от которой категорически отказался. В связи с этим облучение продолжено, и суммарная очаговая доза доведена до лечебной — 60,7 Гр.
Однако опухоль незначительно уменьшилась в размерах (25%)- В течение четырех месяцев больной находился под наблюдением врачей по месту жительства.

В конце мая 1972 г. появились боли в горле, затрудненное дыхание, температура до 38°. 5.06.1972 г. госпитализирован в МНИИО повторно. Установлено прогрессировать рака правой половины гортани с распадом, прорастанием в правый грушевидный синус и правую долю щитовидной железы. 22.06.1973 г. произведена операция — боковая расширенная ларннгэктомия. Дефект глотки ушит узловатыми орсилоновыми швами.

Макропрепарат: огромная бугристая опухоль занимает всю правую половину гортани, инфильтрирует слизистую оболочку правого грушевидного синуса и правую долю щитовидной железы. Гистологическое исследование после операции №86853 — плоскоклеточный рак без ороговения. В послеоперационном периоде над трахеостомом образовался глоточный свищ до 1 см в диаметре, который на 17-е сутки после операции закрылся самостоятельно. В настоящее время больной здоров.
В случаях обширного иссечения глотки и пищевода мы формируем плановую фарингостому, которая способствует более гладкому течению послеоперационного периода.

После проведения боковой расширенной ларингэктомии один наш больной умер в стационаре от острого отека мозга на фоне нарушения мозгового кровообращения после перевязки внутренней яремной вены. Это было связано с пороком кровообращения головного мозга. Без признаков опухоли выписан из стационара 21 больной.

Изучение непосредственных и отдаленных результатов у больных, перенесших боковую расширенную ларингэктомию, показало, что из 22 оперированных 5 умерли в первые три года после операции, 2 — от прогрессировать заболевания с распространением опухоли в шейный отдел позвоночника. Необходимо отметить, что у этих двух больных процесс распространялся кзади и отмечалась инфильтрация предпозвоночной фасции. Поэтому операция была завершена с большими трудностями. Гистологическое исследование подтвердило специфическое поражение предпозвоночной фасции.

Изучение причин возникновения рецидивов позволило выявить, что распространение злокачественной опухоли гортани в шейный отдел позвоночника должно служить противопоказанием к выполнению боковой расширенной ларингэктомии. Так, двое больных умерли через 2 и 3 года после операции от прогрессирования регионарных метастазов (эти два случая позволяют предположительно говорить о необходимости профилактического иссечения клетчатки шеи при выполнении боковой расширенной ларингэктомии), 15 больных живут от 1 до 12 лет, причем 5 из них — пять лет и более. Таким образом, результаты наших исследований позволяют считать, что выполнение боковой расширенной ларингэктомии является вполне оправданным хирургическим вмешательством.

- Читать далее "Комбинированная ларингэктомия. Методика комбинированной ларингэктомии при опухолях гортани"