Нефробластома (син.: опухоль Вильмса, эмбриональная нефрома, эмбриональный рак, фетальная рабдомиоматозная нефробластома, тератоидная нефробластома) — злокачественное эмбриональное новообразование, обычно поражающее маленьких детей и развивающееся из клеток метанефрогенной бластемы, зачатков эпителиальных и стромальных элементов. Составляет около 85 % опухолей почек в детском возрасте. Средний возраст пациентов-мальчиков — 36,5 мес, девочек — 42,5 мес. Лишь 10 % больных превышают шестилетний возраст, исключительно редко болеют взрослые лица. Пол значения не имеет. Лица негроидной расы болеют чаще представителей других рас. Обнаружена предрасположенность к нефробластоме у людей с хромосомными аберрациями, в частности, делецией 11р13, аберрациями хромосом 1, 12, 8 и l6q, причем ген WT1 хромосомы 11 локализуется у них в позиции 13р, а ген WT2 — в позиции 11р 15.5. Соответствующая аберрация характерна для синдрома Вильмса—Аниридиа (аномалия и задержка развития половых органов + гломерулонефрит + нефробластома), но обнаруживается и при спорадической нефробластоме. У 1 % лиц отмечен семейный характер заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования. Среди симптомов нефробластомы выделяют поясничные боли, гематурию, гипертензию и признаки возможного разрыва почки, иногда коагулопатии. В крови зачастую определяется повышенный уровень гиалуроновой кислоты и эритропоэтика, а также инактивированный ренин. В результате лечения у подавляющего большинства больных из-за слабо выраженной прогрессии опухоли, высоко чувствительной к комплексной терапии, прогноз благоприятный. Но иногда встречаются мультицентрический тип роста, двустороннее поражение (в 5,4—7,0 % случаев), инвазия в почечную вену, метастазы в регионарные лимфатические узлы, легкие, печень, реже кости. Макроскопически нефробластома представляет собой одиночный мягкий четко отграниченный узел с псевдокапсулой, имеющий разный объем и массу от 60 до 6350 г. Сероватая и/или буроватая опухолевая ткань, как правило, несколько выступает с поверхности разреза. Благодаря развитым фиброзным прослойкам она может иметь дольчатый характер. Зачастую эта ткань содержит зоны некроза и кровоизлияния и иногда включает в себя кисты. Обызвествление мало характерно.

Встречаются также полиповидная форма роста, вдающаяся в чашечки и лоханки, и форма, растущая на ножке и выступающая в околопочечную ткань. Псевдокапсула, иногда частично состоящая из капсулы органа, обычно имеет признаки демаркационного воспаления.

Под микроскопом по разнообразию структур нефробластома соперничает с тератомой. Объем каждой из трех основных тканевых частей (фаз дифференцировки) опухоли, относящихся к производным бластемы, эпителиальных и стромальных источников, сильно разнится. Наиболее характерна трехфазная форма гистологической дифференцировки новообразования, однако встречаются двухфазная и однофазная формы. Различают восемь гистологических типов строения опухолевой ткани.

Тип бластемы напоминает конденсированную мезенхиму, из которой развиваются почки. Виментин-положительные бластемкые клетки индифферентные, мелкие, темные, как правило, веретековидные, лежат тесно друг к другу, нередко обладают высокой митотической активностью. Тип бластемы обнаруживается в подавляющем большинстве нефробластом. Обычно он сочетается с другими типами строения, но иногда это единственный тип, представляющий данную опухоль.

Диффузный тип нефробластомы характеризуется выраженным инфильтративным ростом, обширными полями и пластами из мелких, тесно лежащих клеток. Последние имеют округлую, полигональную или вытянутую форму, оксифильную, иногда зернистую цитоплазму, небольшие и относительно мономорфные ядра с мелкими ядрышками. Эти клетки могут утрачивать межклеточные контакты. Среди них много фигур митоза. Типичны признаки инвазии опухоли в окружающую ткань и сосуды. Тем не менее нефробластома этого типа хорошо поддается комплексному лечению.

Извитой бластемный тип нефробластомы наиболее распространен. Он характеризуется четко очерченными, извитыми тяжами опухолевой бластемной ткани, лежащими в рыхлой миксоидной или фибромиксоидной строме. Тяжи относительно однообразные, часто анастомозируют. Клетки обычно сохраняют межклеточные контакты и не склонны к агрессивной инвазии.

Нодулярный бластемный тип нефробластомы напоминает предыдущий тип. Но комплексы опухолевой паренхимы здесь имеют округлую форму, и в центре некоторых из них видны трубочки.

Базалоидный бластемный тип нефробластомы обнаруживается в том случае, когда тяжи или комплексы опухолевой паренхимы, соответствующие обоим предыдущим типам, контурированы отчетливым слоем многорядного эпителия.

Эпителиальный тип нефробластомы встречается во многих наблюдениях. Он выражается в розеткообразных, тубулярных и сосочковых структурах паренхимы новообразования. Эти структуры напоминают собирательные трубочки и фигуры гломерулогенеза фетальной почки. Как правило, гломерулоидные комплексы в нефробластоме лишены капилляров, но существуют исключения. Уровень дифференцировки опухолевых клеток в паренхиматозных нефроноподобных элементах широко варьирует. Очаги с относительно зрелыми клеточными формами и низкой митотической активностью могут отражать трансформацию в ганглионеврому. Но может произойти и гетерологичная дифференцировка (из разных источников) с формированием муцинозного, многослойного плоского или мерцательного эпителия.

Стромальный тип нефробластомы встречается часто. Миксоидные и веретеноклеточные структуры, напоминающие эмбриональную мезенхиму, обнаруживаются в матриксе всех тех опухолей, в которых формируется тип бластемы или эпителиальный тип. В указанных структурах встречаются гладкомышечные элементы и фибробласты, поперечно исчерченные волокна скелетной мускулатуры и примитивные миобласты, характерные для камбиального слоя ботриоидной эмбриональной рабдо-миосаркомы. Кроме того, в нефробластоме данного типа можно найти практически любую форму стромальной и гетерологичной дифференцировки: жировую ткань, хрящ, кость, остеоид, зрелые ганглиозные клетки, элементы нейроглии. Это обстоятельство следует учитывать при дифференциальном диагнозе с тератомой почек.

Анапластический тип нефробластомы встречается редко. Он выражается не столько в утрате направления дифференцировки малигнизированных клеток, сколько в крайней степени их ядерной атипии и гипертетраплоидности ДНК. В опухолевой популяции отмечаются трех- и четырехполюсные фигуры митоза, а также куклеомегалия с превышением объема ядер неанаплазированных клеток в три раза и более. Аналластический тип обладает плохим прогнозом, однако если анаплазия выражена в одном небольшом очаге опухолевой ткани, то, как правило, это не влияет на биологические потенции всего новообразования, определяемые преобладающим типом дифференцировки.

Независимо от типа дифференцировки опухолевый узел нередко бывает окружен слоем развитой грануляционной ткани. Возникновение такой воспалительной псевдокапсулы, как правило, связано с периренальным очагом кровоизлияния или распространенным некрозом периферической зоны нефробластомы. Следует подчеркнуть важность гистологического изучения капсулы почек и, особенно, реналького синуса как типичного места инвазии (интактная капсула и инвазия в синус до плоскости ворот органа — это первая, начальная стадия распространения опухоли).

Нефробластому следует дифференцировать от нейробластомы, мезобластной нефромы, рабдоидной опухоли, мезотелиомы, синовиальной саркомы, гепато- и панкреатобластом.

- Читать далее "Нефрогенные эмбриональные остатки. Мезобластная нефрома."