Витреит, эндофтальмит: причины, диагностика, лечение

а) Определение: острое или хроническое внутриглазное воспаление инфекционного или иммунного генеза. Любое внутриглазное воспаление можно назвать эндо-фтальмитом. Однако в клинической практике и в данной книге под эндофтальмитом понимают воспаление инфекционного генеза с вовлечением в процесс стекловидного тела (витреит). Изолированное поражение стекловидного тела невозможно ввиду отсутствия в нем сосудов.

б) Эпидемиология. Инфекционный витреит или эндофтальмит чаще всего развиваются после проникающих ранений глазного яблока, реже (0,5% случаев) — после хирургических вмешательств.

в) Этиология. Воспалительные клетки проникают в стекловидное тело из увеального тракта или ретинальных сосудов, т.к. само стекловидное тело включает лишь несколько типов клеточных элементов (гиалоцитов). Формирование воспаления в стекловидном теле возможно в следующих ситуациях.

• Инфекционные агенты (бактерии, грибы, вирусы) проникают в стекловидное тело либо при прямой контаминации (при проникающих ранениях или во время хирургических вмешательств), либо метастатическим путем при сепсисе. Характер течения заболевания (острое, подострое или хроническое) определяется вирулентностью микроорганизмов и состоянием иммунного статуса пациента. Воспаление бактериальной природы развивается гораздо чаще, чем вирусное или грибковое. Метастатическая форма эндофтальмита встречается у лиц с низким иммунным статусом. В таких случаях воспаление чаще всего вызвано различными представителями грибов рода Candida.

• Воспалительные процессы (инфекционного или аутоиммунного генеза) в структурах, прилежащих к стекловидному телу, например увеит или ретинит, могут спровоцировать вторичную реакцию со стороны стекловидного тела.

Острый эндофтальмит относится к неотложным состояниям и в течение нескольких дней может привести к слепоте.

г) Клиника:

1. Острые воспаление стекловидного тела и эндофтальмит. Характерно резкое снижение зрения на фоне тупой боли в глазном яблоке глубокой локализации, практически не купируемой анальгетиками. Отмечается гиперемия конъюнктивы глазного яблока. В отличие от эндофтальмита бактериальной и вирусной природы грибковый эндофтальмит начинается подостро с постепенного снижения остроты зрения, сильная боль присоединяется через несколько дней или недель.

2. Хронические воспаление стекловидного тела и эндофтальмит. Заболевание протекает менее тяжело, острота зрения снижается умеренно.

д) Диагностика. Анамнез заболевания и характерная клиническая картина позволяют поставить диагноз.

1. Острые воспаление стекловидного тела и эндофтальмит. При биомикроскопии отмечается выраженная конъюнктивальная и цилиарная инъекция, в передней камере выявляется гипопион. При офтальмоскопии видны желтовато-зеленые сгустки в стекловидном теле — абсцесс стекловидного тела. При затруднении осмотра структур ультразвуковое исследование позволяет оценить степень вовлечения стекловидного тела в воспалительный процесс. Пятна Рота (белые пятна на сетчатке, окруженные геморрагиями) и хориоретинальные очаги с инфильтрацией стекловидного тела характерны для начальных стадий (первые несколько дней) грибкового эндофтальмита. При прогрессировании воспаления грибкового генеза инфильтрация стекловидного тела приобретает сливочно-белый цвет, в ряде случаев развивается отслойка сетчатки.

2. Хронические воспаление стекловидного тела и эндофтальмит. При биомикроскопии отмечается умеренная конъюнктивальная и цилиарная инъекция, воспалительная инфильтрация стекловидного тела.

Для идентификации возбудителя исследуют смывы с конъюнктивы, образцы стекловидного тела (полученные при аспирации) и крови (при подозрении на сепсис). Отрицательный результат микробиологического исследования не означает отсутствие инфекционной природы воспаления. Основное значение для постановки диагноза имеют клинические данные. В отдельной статье на сайте описаны критерии диагностики ретинита и увеита.

е) Дифференциальный диагноз. Основывается на данных комплексного клинического исследования. При хроническом воспалительном процессе и отсутствии эффекта от антибиотикотерапии следует исключить лимфому глаза.

ж) Лечение. При инфекционной природе воспаления показано этиотропное лечение, включающее системное, местное (инстилляции) и эндовитреальное введение препаратов. Использование антибиотиков желательно с учетом резистентности штаммов. При грибковом эн-дофтальмите, как правило, назначают амфотерицин В и кортикостероиды. Показания к витрэктомии на ранних сроках воспаления на сегодняшний день четко не определены.

При вторичной реакции со стороны стекловидного тела на фоне активного ретинита или увеита показано в первую очередь лечение основного заболевания.

з) Профилактика. При хирургических вмешательствах на глазу необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Лица с иммунодефицитными состояниями (больные СПИДом, наркотической зависимостью), длительно принимающие иммуносупрессивную терапию, пациенты с установленными постоянными катетерами должны регулярно проходить осмотр у офтальмолога.

Снижение остроты зрения и боль в глазу у пациентов с наркотической зависимостью или имеющих установленные катетеры могут быть связаны с развитием эндофтальмита грибковой этиологии.

и) Течение и прогноз. При остром инфекционном эндофтальмите прогноз заболевания зависит от вирулентности микроорганизма и оттого, как скоро было начато адекватное этиотропное лечение. При высокой вирулентности микроорганизма (например, при инфицированности синегнойной палочкой) и позднем начале терапии (не в первые часы от начала заболевания) прогноз для зрения существенно ухудшается. При развитии воспаления в послеоперационный период и значительном снижении остроты зрения показана экстренная витрэктомия. Прогноз несколько лучше при хроническом течении заболевания и при вторичном витреите на фоне увеита.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Витреоретинальная дистрофия: ювенильный ретиношизис, болезнь Вагнера"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.11.2020